астмоідного бронхіт лікування. Геть Хвороби

 Лещенко І. В. Нерідко у практичній роботі лікаря-інтерніста виникають труднощі у встановленні діагнозу та визначенні тактики ведення хворого з вперше виникли і довгостроково зберігається кашлем або вперше розвинувся бронхообструктивним синдромом. При найбільш частому респіраторні симптоми - кашлі лікаря необхідно в найкоротші терміни визначити оптимальний обсяг обстеження хворого і призначити відповідне лікування. Значна частина хворих, що звернулися за медичною допомогою з приводу кашлю, обстежується в амбулаторних умовах, що створює додаткові труднощі для лікаря через його короткочасного спілкування з пацієнтом та обмежених можливостей обстеження хворого. Однією з причин кашлю, що з'явився вперше у хворого після перенесеної гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ), є гострий бронхіт (ОБ). Незважаючи на гадану простоту клінічних симптомів захворювання, відбувається чимало лікарських помилок при діагностиці та лікуванні даної патології. Визначення Гострий бронхіт (МКБ-10: J20) - гостро / підгостро виникло захворювання переважно вірусної етіології, провідним клінічним симптомом якого є кашель, який триває не більше 2-3 тижнів. і, як правило, супроводжується конституціональними симптомами і симптомами інфекції верхніх дихальних шляхів. У рекомендаціях Австралійського товариства лікарів загальної практики вказані такі діагностичні критерії захворювання: гостро виник кашель, що триває менше 14 днів, у поєднанні, принаймні, з одним з таких симптомів, як виділення мокротиння, задишка, свистячі хрипи в легенях або дискомфорт у грудях. Патогенез У патогенезі ОБ виділяється кілька стадій. Гостра стадія обумовлена ??прямим впливом збудника захворювання на епітелій слизової повітроносних шляхів, що призводить до вивільнення цитокінів й активації клітин запалення. Дана стадія характеризується появою через 1-5 днів після «інфекційної агресії» таких системних симптомів, як лихоманка, нездужання і м'язові болі. Затяжна стадія характеризується формуванням транзиторною гіперчутливості (гіперреактивності) епітелію трахеобронхіального дерева. Обговорюються й інші механізми формування бронхіальної гіперчутливості, наприклад порушення балансу між тонусом адренергічної і нервової холінергічної систем. Клінічно бронхіальна гіперчутливість проявляється на протязі від 1 до 3 тижнів. і маніфестується кашльові синдромом і наявністю сухих хрипів при аускультації. У розвитку ОБ грають роль наступні патофізіологічні механізми: • зниження ефективності фізичних факторів захисту; • зміна здатності фільтрувати вдихаємо повітря і звільняти його від грубих механічних частинок; • порушення терморегуляції і зволоження повітря, рефлексів чхання та кашлю; • порушення мукоциліарного транспорту в дихальних шляхах. Відхилення в механізмах нервової і гуморальної регуляції призводять до наступних змін бронхіального секрету: • порушення його в'язкості; • порушення вмісту лізоциму, білка і сульфатів. На перебіг запалення в бронхах також впливають судинні порушення, особливо на рівні мікроциркуляції. Віруси і бактерії проникають у слизову оболонку бронхів частіше аерогенно, але можливі гематогенний і лімфогенний шляхи проникнення інфекції і токсичних речовин. Відомо, що віруси грипу мають бронхотропним дією, що виявляється поразкою епітелію і порушенням трофіки бронхів за рахунок ураження нервових провідників. Під впливом загальнотоксичної дії вірусу грипу пригнічується фагоцитоз, порушується імунологічна захист, в результаті створюються сприятливі умови для життєдіяльності бактеріальної флори, що знаходиться у верхніх дихальних шляхах і гангліях. За характером запалення слизової оболонки бронхів виділяють такі форми ОБ: катаральну (поверхневе запалення), отечную (з набряком слизової бронхів) і гнійну (гнійне запалення) (рис. 1). Епідеміологія Захворюваність ОБ велика, але про справжній її рівні судити вкрай складно, т. К. Часто ОБ є не чим іншим, як компонентом інфекційного процесу при вірусних ураженнях верхніх дихальних шляхів. Дійсно, ОБ найчастіше ховається під маскою орви або гострого респіраторного захворювання (ГРЗ). Це й зрозуміло, т. К. Причиною ОБ найчастіше є віруси, які з легкістю «відкривають двері» для бактеріальної флори. Епідеміологія ПРО пов'язана з епідеміологією вірусу грипу. Типові піки наростання захворювання та інших респіраторних вірусних хвороб частіше спостерігаються в кінці грудня і на початку березня. Фактори ризику Факторами ризику розвитку ОБ є: • алергічні захворювання (в т. Ч. Бронхіальна астма (БА), алергічний риніт, алергічний кон'юнктивіт); • гіпертрофія носоглоткових і піднебінних мигдалин; • імунодефіцитні стани; • куріння (в т. Ч. Пасивне); • літній і дитячий вік; • повітряні поллютанти (пил, хімічні агенти); • переохолодження; • вогнища хронічних інфекцій верхніх дихальних шляхів. Етіологія гострого бронхіту Основна роль в етіології ПРО належить вірусам. За даними AS Monto et al., Розвиток ОБ в більш ніж 90% випадків пов'язано з респіраторною вірусною інфекцією і менш ніж в 10% випадків - з бактеріальною. Серед вірусів в етіології ОБ грають роль віруси грипу А і В, парагрипу, РС-вірус, коронавірус, аденовірус, риновіруси. До бактеріальних агентам, що викликають розвиток ОБ, відносяться Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Рідко причиною ОБ є S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. У таблиці 1 дана характеристика збудників ОБ. Класифікація Загальноприйнятою класифікації ОБ не існує, з метою її формування досі ведуться дослідження. Умовно можна виділити етіологічний і функціональний класифікаційні ознаки захворювання: • вірусний; • бактеріальний. Можливі й інші (нечасті) етіологічні варіанти: • токсичний; • опіковий. Токсичний і опіковий ОБ розглядаються не як самостійні захворювання, а як синдром системного ураження в рамках відповідної нозології. Згідно МКБ-10, в залежності від етіології ОБ класифікується наступним чином: • J20.0 Гострий бронхіт, викликаний Mycoplasma pneumoniae; • J20.1 Гострий бронхіт, викликаний Haemophilus influenzae; • J20.2 Гострий бронхіт, викликаний стрептококом; • J20.3 Гострий бронхіт, спричинений вірусом Коксакі; • J20.4 Гострий бронхіт, спричинений вірусом парагрипу; • J20.5 Гострий бронхіт, викликаний респіраторним синцитіальним вірусом; • J20.6 Гострий бронхіт, викликаний риновірусів; • J20.7 Гострий бронхіт, викликаний еховірус; • J20.8 Гострий бронхіт, спричинений іншими уточненими агентами; • J20.9 Гострий бронхіт, неуточнений. Клініка і діагностика Клінічні прояви ОБ нерідко мають подібні симптоми з іншими захворюваннями. Захворювання може починатися з дертя в горлі, дискомфорту в грудях, сухого болісного кашлю. Одночасно підвищується температура тіла, з'являється загальне нездужання, пропадає апетит. У 1-й і 2-й день мокротиння зазвичай немає. Через 2-3 дні кашель починає супроводжуватися відходженням мокротиння. Діагностика ПРО передбачає виключення інших подібних за синдромам гострих і хронічних захворювань. Попередній діагноз ставиться методом виключення і грунтується на клінічній картині хвороби. У таблиці 2 представлена ??частота клінічних ознак ПРО у дорослих хворих. Найбільш частим клінічним симптомом при ОБ є кашель. Якщо він триває більше 3 тижнів., Прийнято говорити про персистирующем або хронічному кашлі (що не еквівалентне терміну «хронічний бронхіт»), який вимагає диференціальної діагностики. Діагноз ОБ виставляють при наявності гостро виник кашлю, що триває не більше 3 тижнів. (Незалежно від наявності мокротиння), за відсутності ознак пневмонії і хронічних захворювань легенів, які можуть бути причиною кашлю. Діагноз «гострий бронхіт» є діагнозом виключення. Лабораторні дані При зверненні пацієнта в поліклініку зазвичай роблять загальний аналіз крові, в якому специфічних змін при ОБ не відзначається. Можливий лейкоцитоз з паличкоядерних зрушенням вліво. При клінічних ознаках бактеріальної етіології ОБ рекомендується бактериоскопическое (забарвлення по Граму) і бактеріологічне (посів мокротиння) дослідження мокротиння; при можливості - визначення антитіл до вірусів і мікоплазмам. Рентгенографію грудної клітки проводять тільки з метою диференціальної діагностики, коли з'являються підозри на розвиток пневмонії або інших захворювань легенів. Інші додаткові дослідження, якщо немає на те серйозних підстав, зазвичай не роблять. Однак приводи іноді з'являються, т. К. Кашлем може супроводжуватися ряд зовсім відмінних від бронхіту станів. Наприклад, кашель може виникати при нежиті в результаті стікає по задній стінці глотки виділень (слизу) з носоглотки. Сухий болісний кашель може розвиватися при прийомі деяких ліків (каптоприл, еналаприл та ін.). Кашель нерідко супроводжує хронічному ввезенню шлункового вмісту в стравохід (гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ)). Часто кашель супроводжує БА. Диференціальний діагноз При гострому кашлі найбільш важлива диференційна діагностика між ОБ і пневмонією, а також між ОБ і гострим синуситом. При хронічному кашлі диференційний діагноз здійснюється з урахуванням анамнезу щодо БА, ГЕРБ, постназального затека, хронічного синуситу і кашлю, пов'язаного з прийомом інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) і т. Д. Можливі причини тривалого кашлю • Причини, пов'язані із захворюваннями органів дихання. Диференціальна діагностика проводиться з використанням клінічних, функціональних, лабораторних, ендоскопічних методів і методів променевої діагностики: • БА; • хронічний бронхіт; • ХОЗЛ; • хронічні інфекційні захворювання легенів; • туберкульоз; • синусит; • синдром постназального затека (затікання носовій слизу по задній стінці глотки в дихальні шляхи). Діагноз постназального затека може бути запідозрений у хворих, які описують відчуття затікання слизу в глотку з носових ходів або часту потребу «очищати» глотку шляхом покашлювання. У більшості пацієнтів виділення з носа слизові або слизово-гнійні. При алергічної природі постназального затека в носовому секреті зазвичай виявляються еозинофіли. Причинами постназального затека можуть бути загальне охолодження організму, алергічний і вазомоторний риніти, синусити, дратівливі чинники зовнішнього середовища та лікарські засоби (ЛЗ) (наприклад, іАПФ); • саркоїдоз; • рак легені; • плеврит. Причини, пов'язані із захворюваннями серця та артеріальною гіпертензією: • прийом іАПФ (альтернативою служить підбір іншого іАПФ або перехід на антагоністи ангіотензину II); • адреноблокатори (навіть селективні), особливо у хворих з атопією або гиперреактивностью бронхіальногодерева; • серцева недостатність (кашель у нічний час). У диференціальної діагностики допомагають рентгенографія органів грудної клітки та ехокардіографія. Причини, пов'язані із захворюваннями сполучної тканини: • фіброзуючий альвеоліт, іноді в поєднанні з ревматоїдним артритом або склеродермією. Необхідні комп'ютерна томографія з високою роздільною здатністю, дослідження функції зовнішнього дихання з визначенням функціональної залишкової ємності легень, дифузійної здатності легенів і рестриктивних змін; • вплив ЛЗ (препарати, що приймаються при ревматоїдному артриті, препарати золота, сульфасалазин, метотрексат). Причини, пов'язані з курінням: • ОБ з тривалим перебігом (більше 3 тижнів.) Або хронічний бронхіт; • особлива настороженість щодо кращих осіб старше 50 років, особливо з кровохарканням. У цієї категорії пацієнтів необхідно виключити рак легені. Причини, пов'язані з професійними захворюваннями: • азбестоз (робітники на будівництвах, а також особи, які працюють в невеликих автомайстерень). Необхідні проведення променевої діагностики та спірометрії, консультація профпатолога; • «легке фермера». Може бути виявлено у працівників сільського господарства (гіперчутливий пневмоніт, обумовлений впливом запліснявілого сіна), можлива БА; • професійна БА, що починається з кашлю, може розвинутися у представників різних професій, пов'язаних з впливом хімічних агентів, органічних розчинників в майстернях з ремонту автомобілів, хімчистках, при виробництві пластика, в зубних лабораторіях, стоматологічних кабінетах і т. Д. Причини, пов'язані з атопією, алергією або наявністю підвищеної чутливості до ацетилсаліцилової кислоти: • найбільш ймовірний діагноз - БА. Найбільш часті симптоми - минуща задишка і відділення слизового мокротиння. Для проведення диференціальної діагностики необхідно виконати наступні дослідження: вимірювання пікової швидкості видиху в домашніх умовах; спірометрію з бронходілатаціонного пробою; при можливості - визначення гіперреактивності бронхіального дерева (провокація вдихуваним гистамином або метахоліну гідрохлоридом); оцінку ефекту інгаляційних глюкокортикоїдів. При наявності тривалого кашлю та лихоманки, що супроводжуються виділенням гнійного мокротиння (або без неї), необхідно виключити: • туберкульоз легенів; • еозинофільну пневмонію; • розвиток васкуліту (наприклад, вузликовий періартеріїт, гранулематоз Вегенера). Необхідні проведення рентгенографії органів грудної клітки або комп'ютерної томографії, дослідження мокротиння на мікобактерії туберкульозу, мазок і посів мокротиння, аналіз крові, визначення вмісту С-реактивного білка в сироватці крові. Інші причини тривалого кашлю: • саркоїдоз (рентгенографія органів грудної клітки або комп'ютерна томографія для виключення гіперплазії лімфатичних вузлів дихальної системи, інфільтратів в паренхімі легень, морфологічне дослідження біоптатів різних органів і систем); • прийом нитрофуранов; • плеврит (необхідно встановити основний діагноз, провести пункцію і біопсію плеври, дослідження плевральної рідини); • ГЕРХ - одна з найчастіших причин хронічного кашлю, що зустрічається у 40% кашляють. Багато з цих хворих скаржаться на симптоми рефлюксу (печія або кислий смак у роті). Нерідко особи, у яких причиною кашлю є гастроезофагеальний рефлюкс, не вказують на симптоми рефлюксу. Показання для консультації фахівця Показанням для звернення до фахівців є збереження кашлю при стандартній емпіричної терапії ОБ. Необхідні консультації: • пульмонолога - для виключення хронічної патології легень; • гастроентеролога - для виключення рефлюксу; • лор-лікаря - для виключення лор-патології як причини кашлю. Синусити, БА і гастроезофагеальний рефлюкс можуть бути причиною тривалого кашлю (більше 3 тижнів.) Більш ніж у 85% хворих при нормальній рентгенограмі органів грудної клітки. Гострий бронхіт і пневмонія Принципово важливою є рання диференціальна діагностика ОБ і пневмонії, оскільки від постановки діагнозу залежить своєчасність призначення відповідної терапії (при ОБ, як правило, противірусна і симптоматична; при пневмонії - антибактеріальна). При проведенні диференціального діагнозу між ОБ і пневмонією стандартним лабораторним тестом є клінічний аналіз крові. Згідно з результатами нещодавно опублікованого систематичного огляду, підвищення числа лейкоцитів у периферійній крові до 10,4? 109 / л і більше характеризується збільшенням імовірності пневмонії в 3,7 рази, тоді як відсутність цього лабораторного ознаки знижує ймовірність наявності пневмонії в 2 рази. Ще більшу цінність має вміст сироваткового С-реактивного білка, концентрація якого вище 150 мг / л достовірно свідчить про пневмонії. У таблиці 3 наведені симптоми у хворих з кашлем і їх діагностична значимість при пневмонії. З 9-10 пацієнтів з кашлем і гнійної мокротою (протягом 1-3 тижнів.) Пневмонія діагностується у 1 хворого. Вперше з'явився у хворого тривалий кашель викликає чималі труднощі у лікаря при диференціальної діагностики між ОБ і БА. У випадках, коли БА є причиною кашлю, у хворих зазвичай спостерігаються епізоди свистячого дихання. Незалежно від наявності або відсутності свистячого дихання у хворих БА при дослідженні функції зовнішнього дихання виявляється оборотна бронхіальна обструкція в тестах з b2-агоністами або метахолином. Необхідно мати на увазі, що в 33% випадків тести з b2-агоністами і в 22% випадків - з метахоліном можуть бути хибнопозитивними. При підозрі на хибнопозитивні результати функціонального тестування рекомендується проведення пробної терапії протягом 1-3 тижнів. інгаляційними глюкокортикостероїдами (ГКС) - за наявності БА кашель повинен припинитися або істотно зменшиться його інтенсивність, що вимагає подальшого вивчення. Rev. Respir. 2001. Vol. Rev. Respir. Care Med. Med. 2001. Vol. Med. Med. Infect. rmj. htm