Основні принципи лікування бронхіальної астми. Програми лікування астми - Клініка астми та імунології

 Механізми розвитку бронхіальної астми Бронхіальна астма - це хронічне захворювання, пов'язане із запаленням дихальних шляхів, в якому бере участь ряд клітин і медіаторів запалення, що призводить до характерних патофізіологічних змін. Запалення дихальних шляхів при бронхіальній астмі Незважаючи на різноманітність клінічних проявів бронхіальної астми і клітин, що беруть участь у патогенезі астми, незмінною рисою астми є запалення дихальних шляхів. Хоча симптоми астми виникають епізодично, запалення дихальних шляхів при астмі має хронічний характер. Не встановлено чіткого взаємозв'язку між ступенем тяжкості бронхіальної астми та інтенсивністю запалення. У більшості пацієнтів з астмою запальний процес охоплює всі дихальні шляхи, включаючи верхні відділи і порожнину носа, але фізіологічні наслідки запалення проявляються особливо яскраво в бронхах середнього калібру. Ймовірно, запальний процес має універсальний характер при різних клінічних формах астми - алергічної, неалергічної і аспириновой - і не залежить від віку пацієнтів з астмою. Структурні зміни дихальних шляхів при астмі. Крім запальної реакції, в дихальних шляхах пацієнтів з астмою також виявляються характерні структурні зміни, які часто розглядають як процес ремоделювання бронхів. Частково ці зміни залежать від ступеня тяжкості астми і можуть призводити до погано обратимому суженіюдихательних шляхів. Зазначені зміни можуть бути результатом відновних процесів у відповідь на хронічне запалення при астмі. Патофізіологія бронхіальної астми Звуження дихальних шляхів при астмі представляє собою універсальний заключний етап патогенезу бронхіальної астми, що приводить до появи симптомів астми і характерним фізіологічним змінам. Звуження дихальних шляхів при астмі обумовлено декількома факторами. Бронхіальна гіперреактивність являє собою характерне функціональне порушення при астмі. В результаті вплив стимулу, безпечного для здорової людини, викликає у пацієнта з астмою звуження дихальних шляхів, яке призводить до вариабельной бронхіальної обструкції і епізодичного появи симптомів астми. Бронхіальна гіперреактивність при астмі пов'язана із запаленням і відновними процесами в дихальних шляхах і може зменшуватися під дією лікування астми. Механізми розвитку бронхіальної гіперреактивності при астмі встановлені лише частково. Особливі механізми при бронхіальній астмі Загострення астми. Минуще збільшення вираженості симптомів астми може розвиватися в результаті впливу на пацієнта з астмою факторів ризику або тригерів, до яких відносяться фізичне навантаження, повітряні поллютанти і навіть певна погода. Більш тривале погіршення при астмі зазвичай відзначається внаслідок вірусних інфекцій верхніх дихальних шляхів або при контакті з алергеном. Результатом цього є підвищення активності запалення при астмі. Участь структурних клітин дихальних шляхів у патогенезі астми Клітини бронхіального епітелію при астмі експресують різні запальні білки. Епітеліальні клітини взаємодіють з вірусами і поллютантами. Гладком'язові клітини бронхів при астмі експресують запальні білки, аналогічні білкам, що синтезуються в епітеліальних клітинах. Клітини ендотелію судинної системи бронхів при астмі беруть участь у процесах міграції клітин запалення з кровоносного русла в дихальні шляхи. Фібробласти і міофібробласти при астмі виробляють компоненти сполучної тканини, наприклад колаген і протеоглікани, що беруть участь в ремоделюванні дихальних шляхів при астмі. Нервова система дихальних шляхів при астмі також залучена в запальний процес. Рефлекторні тригери в дихальних шляхах при астмі можуть активувати холинергические нерви, викликаючи бронхоспазм і секрецію слизу. Сенсибілізація чутливих нервів під дією запальних стимулів, у тому числі нейтрофіни, викликає зміна рефлекторної відповіді у пацієнтів з астмою і такі симптоми, як кашель і закладеність у грудній клітці, а також може сприяти вивільненню запальних нейропептидів. Нічна бронхіальна астма. Механізми посилення вираженості симптомів астми в нічний час повністю не з'ясовані, проте це погіршення стану пацієнтів з астмою може бути пов'язано з циркадних коливаннями рівнів гормонів в крові (адреналіну, кортизолу і мелатоніну) і нейрогенними факторами, наприклад зміною тонусу холінергічної нервової системи. Є повідомлення про те, що в нічний час у пацієнтів з астмою відзначається активація запалення в дихальних шляхах, яка може відображати зниження активності ендогенних протизапальних механізмів. Необоротна бронхіальна обструкція. У деяких пацієнтів з важкою бронхіальною астмою розвивається прогресуюча бронхіальна обструкція, що не повністю оборотна під дією існуючої лікування астми. Це може відображати структурні зміни дихальних шляхів при астмі. Бронхіальна астма, важко піддається лікуванню. У певної частини пацієнтів розвивається бронхіальна астма, важко піддається лікуванню і відносно нечутлива до ГКС. Причини такого перебігу астми не встановлені. Дана форма бронхіальної астми часто поєднується з поганим виконанням лікарських призначень і псіхологіческіміілі психіатричними порушеннями. Проте в деяких випадках така астма може бути обумовлена ??генетичними чинниками. У багатьох пацієнтів астма, важко піддається лікуванню, відзначається з самого початку захворювання, а не розвивається з більш легких форм. У таких пацієнтів з астмою важка бронхіальна обструкція, що супроводжує астму, призводить до утворення «повітряних пасток» та гіперінфляції. Незважаючи на велику схожість морфологічних змін зі змінами при інших формах астми, особливостями бронхіальної астми, важко піддається лікуванню, служатувеліченіе числа нейтрофілів, поразка бронховмелкого калібру і більш виражені структурні зміни в бронхах. Куріння і бронхіальна астма. Куріння ускладнює досягнення контролю над астмою, супроводжується підвищеною частотою загострень і госпіталізацій, прискореним зниженням функції легенів і збільшеним ризиком смерті від астми. У курящих пацієнтів з астмою запалення в дихальних шляхах може мати переважно нейтрофільний характер, такі пацієнти з астмою погано відповідають на терапію ГКС. Ключові положення • Діагноз бронхіальна астма часто можна припустити на підставі таких симптомів, як епізоди задишки, свистячі хрипи, кашель і закладеність у грудній клітці. • Оцінка функції легень (за допомогою спірометрії або пікфлоуметріі) дозволяє оцінити тяжкість бронхіальної обструкції при астмі, її оборотність і варіабельність і підтвердити діагноз бронхіальної астми. • Оцінка алергічного статусу при бронхіальній астмі може допомогти у виявленні факторів ризику, що провокують розвиток симптомів астми у конкретного пацієнта. • У дітей у віці 5 років і молодше, літніх осіб і при професійній бронхіальній астмі може знадобитися проведення додаткових досліджень для діагностики астми. • У пацієнтів зі скаргами на характерні симптоми бронхіальної астми, але з нормальними показниками функції легень у постановці діагнозу «бронхіальна астма» може допомогти дослідження бронхіальної реактивності. • У попередніх посібниках була запропонована класифікація бронхіальної астми за ступенем тяжкості. Однак ступінь тяжкості бронхіальної астми з часом може змінюватися і залежить не тільки від тяжкості основного захворювання, але і від відповіді на терапію. • Для полегшення ведення пацієнтів з астмою в клінічній практиці рекомендована класифікація бронхіальної астми за ступенем контролю над захворюванням. • Про досягнення контролю над клінічними проявами бронхіальної астми свідчить наступне :? відсутність симптомів бронхіальної астми в денний час (або? 2 епізодів на тиждень) ;? відсутність обмежень у повсякденному активності через астму, включаючи фізичні вправи ;? відсутність нічних симптомів або пробуджень через бронхіальної астми ;? відсутність потреби в препаратах невідкладної допомоги для купірування нападів астми (або? 2 епізодів на тиждень) ;? нормальні або близькі до нормальних показники функції легень ;? відсутність загострень астми. Для призначення адекватної лікарської терапії необхідна правильна діагностика бронхіальної астми. Симптоми бронхіальної астми можуть з'являтися епізодично, і їх значущість може недооцінюватися пацієнтами та лікарями. Крім того, неспецифічний характер симптомів астми може служити причиною постановки неправильного діагнозу (наприклад, бронхіту зі свистячими хрипами, ХОЗЛ або задишки, пов'язаної з літнім віком). Неправильний діагноз особливо часто ставиться дітям, у яких бронхіальну астму можуть розцінювати як різні форми бронхіту або круп, що веде до неадекватного лікування. Клінічна діагностика бронхіальної астми Анамнез та скарги Симптоми. Діагноз бронхіальна астма часто можна припустити на підставі таких симптомів, як епізоди задишки, свистячі хрипи, кашель і закладеність у грудній клітці. Також суттєве значення має поява симптомів астми після епізодів контакту з алергеном, сезонна варіабельність симптомів астми і наявність у сімейному анамнезі випадків бронхіальної астми або атопії. При поєднанні бронхіальної астми та риніту симптоми бронхіальної астми можуть епізодично з'являтися тільки в певну пору року або бути присутнім постійно (персистуюча бронхіальна астма) з сезонними погіршеннями. У деяких сенсибілізованих пацієнтів сезонне збільшення рівня в повітрі певних аероаллергенов викликає розвиток загострень бронхіальної астми. Кашльовий варіант бронхіальної астми. У пацієнтів з кашльові варіантом бронхіальної астми головним, а іноді єдиним проявом астми є кашель. Кашлевая бронхіальна астма особливо поширена у дітей, найбільш виражені симптоми астми звичайно відзначаються в нічний час; вдень прояви астми можуть бути відсутні. Для таких пацієнтів з астмою особливу важливість має дослідження варіабельності показників функції легень або бронхіальної гіперреактивності, а також визначення еозинофілів в мокроті. Кашльовий варіант бронхіальної астми слід диференціювати з так званим еозинофільним бронхітом, при якому у пацієнтів відзначаються кашель і еозинофілія мокроти, проте нормальні показники функції легень при спірометрії і нормальна бронхіальна реактивність. Крім того, в процесі діагностики астми слід пам'ятати про можливість кашлю, обумовленого прийомом інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), гастроезофагеальним рефлюксом, синдромом постназального затікання, хронічним синуситом і дисфункцією голосових зв'язок. Бронхоспазм, викликаний фізичним навантаженням. У більшості пацієнтів важливою (іноді єдиною) причиною появи симптомів астми є фізична активність. Бронхоспазм при астмі внаслідок фізичного навантаження зазвичай розвивається через 5-10 хв після припинення навантаження (рідко - під час навантаження). Пацієнти відзначають типові симптоми бронхіальної астми або іноді тривалий кашель, який самостійно проходить протягом 30-45 хв. Деякі форми навантаження (наприклад, біг) викликають симптоми бронхіальної астми частіше, ніж інші. Бронхоспазм при астмі внаслідок фізичного навантаження може розвиватися в будь-яких кліматичних умовах, але частіше - при вдиханні сухого, холодного повітря, рідше - в жаркому і вологому кліматі. Швидке зменшення симптомів постнагрузочном бронхоспазму після інгаляції? 2-агоніста або запобігання розвитку симптомів завдяки інгаляції? 2-агоніста перед навантаженням говорить на користь діагнозу бронхіальна астма. Іноді у дітей бронхіальна астма проявляється тільки при фізичному навантаженні. У таких пацієнтів або при сумнівах в діагнозі бронхіальна астма доцільно провести пробу з фізичним навантаженням. Протокол з 8-хвилинним бігом легко використовувати в клінічній практиці; цей метод сприяє постановці діагнозу бронхіальна астма. Фізикальне обстеження при бронхіальній астмі. У зв'язку з варіабельністю проявів бронхіальної астми симптоми захворювання дихальної системи при фізикальному обстеженні можуть бути відсутні. Найчастіше у пацієнтів з астмою виявляють свистячі хрипи при аускультації, що підтверджують наявність бронхіальної обструкції. Однак у деяких пацієнтів з астмою свистячі хрипи можуть бути відсутніми або виявлятися тільки під час форсованого видиху навіть при наявності вираженої бронхіальної обструкції. Іноді хрипи відсутні у пацієнтів з тяжкими загостреннями бронхіальної астми внаслідок важкого обмеження повітряного потоку і вентиляції. Однак у таких пацієнтів з астмою зазвичай є інші клінічні ознаки, що вказують на наявність і ступінь тяжкості загострення, в тому числі ціаноз, сонливість, утруднення при розмові, роздута грудна клітка, тахікардія, участь допоміжних м'язів в акті дихання і втягнення міжреберних проміжків. Інші клінічні симптоми астми можуть бути присутніми тільки при огляді пацієнта в період виражених клінічних проявів. Роздута грудна клітка при астмі є наслідком дихання пацієнта в умовах підвищених легеневих обсягів, які повинні забезпечувати «расправление» дихальних шляхів і розкриття дрібних бронхів. Методи дослідження для діагностики і подальшого спостереження при бронхіальній астмі. Оцінка функції легень при бронхіальній астмі. Діагностика бронхіальної астми зазвичай грунтується на виявленні у пацієнта характерних симптомів астми. Однак дослідження функції легень і, особливо, підтвердження оборотності порушень функції легень значно підвищує вірогідність діагнозу бронхіальна астма. Це пов'язано з тим, що пацієнти з бронхіальною астмою, особливо з тривалим стажем захворювання, часто не усвідомлюють наявності у них симптомів захворювання або неадекватно оцінюють їх тяжкість. Лікар також може помилятися при виявленні таких симптомів, як задишка і свистячі хрипи. Дослідження функції легень дозволяє оцінити тяжкість бронхіальної обструкції, її оборотність, варіабельність і підтвердити діагноз бронхіальна астма. Незважаючи на те, що показники функції легень не строго корелюють з вираженістю симптомів астми або іншими параметрами оцінки контролю над захворюванням як у дорослих, так і у дітей, вони дозволяють отримати додаткову інформацію про інші аспекти контролю над бронхіальною астмою. Існують різні методи оцінки ступеня бронхіальної обструкції при астмі, але з них тільки два використовуються повсюдно у пацієнтів віком старше 5 років: спірометрія, зокрема визначення обсягу форсованого видиху за 1-у секунду (ОФВ1) і форсованої життєвої ємності легень (ФЖЕЛ); пікфлоуметрія - вимірювання пікової швидкості видиху (ПСВ). Спірометрії є методом вибору для оцінки вираженості і оборотності бронхіальної обструкції в процесі діагностики бронхіальної астми. ОФВ1 і ФЖЕЛ вимірюють з використанням спирометра при форсованому видиху. Загальноприйнятим критерієм діагностики бронхіальної астми служить приріст ОФВ1? 12% (або? 200 мл) у порівнянні зі значенням до інгаляції бронхолитика. Однак у більшості пацієнтів з бронхіальною астмою (особливо отримують відповідне лікування) оборотність бронхіальної обструкції можна виявити при кожному дослідженні, тому чутливість цього дослідження досить низька. Рекомендовано проводити повторні дослідження пацієнтам з астмою на різних візитах. Результати спірометрії є відтворюваними, проте вони залежать від зусиль пацієнта з астмою. Тому пацієнтів необхідно ретельно проінструктувати про виконання форсованого видиху, провести дихальний маневр тричі і зафіксувати кращий з отриманих результатів. Так як є дані про етнічні відмінності у показниках спірометрії, для кожного пацієнта з астмою слід вибрати відповідні формули для розрахунку належних значень ОФВ1 і ФЖЕЛ. Для молодих (вік 70 років) пацієнтів з астмою характерний великий розкид нормальних показників, що знижує надійність належних значень. Зниження ОФВ1 може бути наслідком різних захворювань легенів, тому для оцінки бронхіальної обструкції важливо визначати ставлення ОФВ1 / ФЖЕЛ. У нормі відношення ОФВ1 / ФЖЕЛ> 0,75-0,80, а у дітей може бути> 0,9. Зниження цього відношення нижче зазначених значень дозволяє запідозрити бронхіальну обструкцію і бронхіальну астму.