Туберкульоз хребта, ознаки, симптоми, причини, лікування туберкульозу хребта-Дитячі хвороби

Автор: Administrator 13.11.2013 17: 52Туберкулез хребта Поразки хребта є найбільш частою формою кісткового туберкульозу у дітей. Туберкульоз може захоплювати будь-який відділ хребта - від шийного до крижового - і розвиватися в осіб різного віку. Перші симптоми туберкульозного спондиліту можуть виявлятися як через кілька місяців, так і через кілька років після первинної інфекції. Нерідкі випадки множинного ураження хребців у поєднанні зі специфічними змінами інших відділів скелета та інших органів. Туберкульоз хребта: симптоми захворювання Прояв туберкульозного спондиліту (спондиліт - запальне захворювання хребта) варіює залежно від його локалізації і від кількості уражених хребців. Найбільш частим симптомом туберкульозу хребта у дітей є болі. Дитина молодшого віку не може усвідомити і пояснити свої больові відчуття, тим більше встановити їх локалізацію, тому про появу захворювання доводиться судити на підставі погіршення загального стану і порушення поведінки. Діти старше 3 років здатні поскаржитися на біль і вказати її джерело. Розрізняють два типи больових відчуттів. Перший з них виявляється над зоною патологічного процесу при руйнуванні несуть навантаження кісткових структур. Болі цього типу відчуваються в глибині, посилюються при навантаженні, над ділянкою ураження з'являються зони гіперестезії шкіри (зони, в яких шкіра набуває підвищену чутливість). Болі другого типу пов'язані зі здавленням нервових корінців в міжхребцевих отворах фрагментами руйнуються сусідніх хребців. Захисним механізмом при болях другого типу служить напруга м'язів спини і обмеження рухів. Іноді діти старшого віку помічають болю або відчувають їх посилення при спуску по сходах, при стрибках, кашлі, чханні. При ураженні шийного відділу хребта діти згинають голову, відмовляються її повертати і скрикують при всякій спробі зробити це. Дитина зазвичай сидить, підтримуючи голову або підборіддя руками. При туберкульозі грудного відділу хребта з'являється скутість ходи, дитина повертається до предметів відразу всім тілом, а нелегко і вільно. Піднімаючи щось з підлоги, він нагинається, згинаючи коліна, але зберігає спину прямою і ригидной. Туберкульоз поперекового відділу хребта також супроводжується скутістю ходи, нерідко дитина ходить, випнувши живіт вперед і підсилюючи поперековий лордоз. Спроба розгойдувати стегнами призводить до посилення болів, особливо при формуванні абсцесів. Іррадіація болів характерна для будь-якої локалізації туберкульозного спондиліту. При ураженні шийного відділу хребта болю іррадіюють в потилицю, в тім'я або надлопаточную область. Іррідація болів - поширення болю з вогнища її виникнення в інші частини тіла При грудному спондиліті болі з'являються в залежності від рівня ураження в грудній клітці або в животі, рідше вони поширюються в пахові області. При ураженні поперекових хребців болю іррадіюють в ноги. Своєчасна і правильна оцінка цих скарг дозволяє поставити діагноз туберкульозного спондиліту в ранній стадії, до деформації хребта. Далеко зайшли ураження супроводжуються руйнуванням і спадением тіл хребців, в результаті чого з'являється деформація хребта. Остання проявляється опуклістю на рівні найбільшого кутового викривлення хребта (горбик). При поширеною і множинної локалізації ураження зменшується довжина тулуба і затримується ріст дитини. Формування абсцесів Найбільш часте ускладнення нелеченого туберкульозу хребта полягає у виникненні натічних абсцесів. В окремих досить рідких випадках виявлення такого абсцесу виявляється першим привертає увагу батьків ознакою захворювання. У дітей, яким своєчасно почали протитуберкульозну хіміотерапію, абсцеси не утворюються. В основі виникнення натічних абсцесів лежать процеси казеіфікаціі і розплавлення, що призводять до скупчення гною під передньою, бічними і задньою зв'язками хребта. Перші ознаки освіти абсцесу виявляються на рентгенограмах хребта. При відсутності хіміотерапії абсцедирование наростає, можуть виявитися симптоми локального туберкульозного пахіменінгіта. Нерідко скупчення гною здавлюють спинний мозок і викликають більш-менш виражені явища параплегії (параплегія - явище, при якому втрачається можливість довільних рухів в обох кінцівках). Найчастіше сформувалися абсцеси спускаються латерально від хребта, розташовуючись уздовж межмишечних фасцій, і виходять в ділянках, вельми віддалених від вихідного фокуса ураження. Таким чином, туберкульоз шийного відділу хребта може супроводжуватися заглотковий абсцес або появою ділянки флуктуації за кивательной м'язом. У подібному випадку проводять диференціальну діагностику з туберкульозом лімфатичних вузлів шиї. При туберкульозі грудного відділу хребта абсцеси іноді поширюються навколо грудної клітки по міжреберних проміжків, нагадуючи на перший погляд абсцес при туберкульозі ребер. Абсцеси, що виникають при туберкульозі поперекового відділу хребта, опускаються вниз і виходять на поверхню в паховій області або під пупартової зв'язкою на внутрішній поверхні стегна. У деяких випадках ці абсцеси проникають через запирательное отвір таза і виходять на латеральну поверхню стегна в області тазостегнового суглоба. Особливості локалізації абсцесів представлені в таблиці. Характеристика туберкульозних абсцесів, що виходять з хребта Відділи хребта Ознаки Шийний Гній скупчується наперед від хребта під превертебральние фасцією Грудной Форма скупчення гною визначається локалізацією ураження. У верхньогрудних відділах абсцеси мають V-подібну форму, звужуючи тіні верхівок легкого. Нижележащие абсцеси мають веретеноподібну форму Поперековий, крижовий Абсцеси виходять на поверхню: в паховій області, в області поперекового трикутника або нижче пупартовой зв'язки Три незвичайні локалізації абсцессов1. Уздовж поперекового м'яза, супроводжується згинанням ноги в тазостегновому суставе2. Старі, частково кальциновані абсцеси в поперековій м'язі, що викликають її ущільнення і згинання ногі3. Свищі в області великого вертіла Рентгенологічне обстеження Болі в спині і підозріле щодо туберкульозу зміна поведінки дитини служать показанням для термінового рентгенологічного обстеження хребта. Важливе значення для діагностики специфічного процесу в хребті має виявлення ознак первинної туберкульозної інфекції в інших органах і насамперед активних туберкульозних змін у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах, сегментарних або інших уражень легенів. Часткова кальцинація туберкульозних змін підтверджує їхню значну давність. Важливим вказівкою для цілеспрямованого дослідження певного відділу хребта є ригідність м'язів і деформація відповідного відділу. Першими рентгенологічними ознаками ураження хребта є або звуження проміжків між двома сусідніми хребцями, або виявлення ділянок розрідження і порушення кісткової структури в тілах одного або декількох хребців. У міру прогресування процесу і наростання казеіфікаціі погіршується васкуляризация, слабшає стійкість кісткових структур і: відбувається спадання тіл хребців з кутовою деформацією. Туберкульозні абсцеси, обмежені бічними зв'язками хребта, на рентгенограмах мають вигляд щільних веретеноподібних тіней, більш чітко вони виявляються на томограмах. Натічні абсцеси у грудній і поперековій областях представляються тінями м'яких тканин, у них часто містяться кальциновані грудочки, іноді ж по зовнішньому краю натечника проходить тонка смужка звапніння .. Туберкульоз хребта: діагностика захворювання, диференційна діагностика Діагноз туберкульозу хребта встановлюється на підставі послідовного вивчення анамнезу, поведеніяі ходи дитини, фізикальних змін, туберкулінових проб і матеріалів рентгенологічного обстеження. У більшості випадків діагноз цього захворювання не представляє особливих труднощів, але у дітей зустрічаються й інші захворювання, що вельми нагадують туберкульоз. Малий нетуберкульозний остит. Дане захворювання було описано в 1953 році. Захворювання дітей молодшого віку, яке супроводжується болями в спині, її ригідністю і видимими на рентгенограмах ділянками деструкції в тілах хребців. Іммобілізація дітей в гіпсовій ліжечку приводила до порівняно швидкому загоєнню з рекальцифікації і склерозированием на місці ураження. Натічні абсцеси не утворювалися, спадання тіл хребців не спостерігалося. Антибактеріальні препарати не призначалися при даному захворюванні ,, виникнення якого пов'язують з маловірулентние стафілококової інфекцією. Юнацький остеохондроз. Поширені болю в спині у дітей 8-14 років, що супроводжуються вираженим кіфозом грудного відділу хребта, можуть бути пов'язані з остеохондрозом епіфізів тіл хребців (хвороба Шейерманна). Рентгенологічні ознаки цього захворювання відрізняються від туберкульозу відсутністю трикутної деформації тіл хребців. Загоєння при остеохондрозі епіфізів тіл хребців настає спонтанно. Остеохондроз тіл хребців (хвороба Кальве) спостерігається у дітей різних вікових груп - від 2 років до підліткового віку. Захворювання проявляється тупими болями в спині. На рентгенограмах хребта тіло одного з хребців відсутня, а на його місці виявляють рівномірне пластинчатое освіту з гніздову кальцинацією. Деформація хребта дуже невелика або відсутня. Захворювання протікає повільно, іноді протягом декількох років, одужання з майже повним відновленням структури хребця настає спонтанно. Деякі автори схильні пов'язувати етіологію цього захворювання з еозинофільної гранулемою, що вражає тіло хребця; правда, подібні ж ушкодження можуть наступати після стрибків з висоти на тверду поверхню. Ретикульоз (еозинофільна гранульома). Рентгенограми хребта у дітей, що скаржаться на болі в спині, іноді виявляють округлі чітко окреслені просвітління, що локалізуються в тілах хребців. Подібні ж зміни можуть виявлятися також в кістках склепіння черепа та інших відділах скелета. Описані рентгенологічні зміни мало схожі на туберкульоз, але виключення специфічної патології можливо лише після ретельного спільного обстеження. Для уточнення діагнозу іноді потрібно біопсія. Картина крові і ШОЕ при ретікулези залишаються в нормі. Злоякісні новоутворення. Новоутворення в хребті у дітей зустрічаються набагато рідше, ніж пухлини довгих трубчастих кісток. Першими клінічними проявами нейробластоми або інших пухлин хребта у дітей також найчастіше є болі в спині. Вроджена патологія. Пороки розвитку хребта можуть обмежуватися якою-небудь частиною хребця, охоплювати тіло одного або двох хребців або ж виражатися поширеною аномалією розвитку всього хребта. Труднощі диференціації туберкульозу від вродженої патології виникають при поширенні останньої на тіла одного або двох сусідніх хребців. Крім того, необхідно пам'ятати про можливість розвитку туберкульозу хребта у хворих з вродженою його аномалією. Пороки розвитку позвоночннка мають місце і при деяких інших вроджених захворюваннях, наприклад, деформаціях тіл хребців при вродженому атіреоідном кретинізмі або при деяких варіантах полімукосахарідоза, зокрема при ліпохондродистрофія (хвороба Харлер). Туберкульоз хребта: лікування захворювання У минулому, до відкриття ефективної хіміотерапії, лікування туберкульозу хребта було важким і тривалим справою, що вимагає багаторічних зусиль. Тривала іммобілізація вимагала поміщення дітей у спеціальні лікувальні установи, відриву їх від будинку і навчання дітей в цих умовах. Результатом же ставала нерідко інвалідизація не тільки фізична, а й духовна. В даний час положення повністю змінилося. Відбулися за останні 30 років зміни були природним наслідком успіхів про-тівотуберкулезной хіміотерапії, що дозволяє домогтися досить повного та швидкого загоєння кістково-суглобового туберкульозу за умови систематичного прийому препаратів і при загальних сприятливих обставин. Головним лікувальним фактором є ефективна і тривала хіміотерапія, але план лікування може варіювати залежно від місцевих особливостей і можливостей хірургічної допомоги цьому контингенту хворих. У тактиці лікування кістково-суглобового туберкульозу у дітей все більш домінуюче становище займають консервативні методи, які підтвердили свою спосіб-ність зберігати функцію і відновлювати структуру кісткової тканини. Заслуговують на увагу роботи останніх років, виконані на великому матеріалі і характеризують можливості протитуберкульозної хіміотерапії при туберкульозі хребта. Один з авторів працював в Ібадане (Нігерія), де туберкульоз хребта дуже поширений у дітей і дорослих, а місцеві умови вимагають максимально можливого спрощення методики лікування без зниження його ефективності. Автор розробив методику лікування хворих, що зберегли здатність пересуватися. Хворі були на прийом один раз на місяць, рентгенологічне обстеження проводилося один раз в 3 міс. Лікування у всіх випадках полягало в призначенні ізоніазиду і ПАСК в звичайних дозуваннях; препарати видавалися хворим на весь термін між відвідинами. Стрептоміцин призначали тільки хворим з ознаками ураження центральної нервової системи. Корсети застосовували тільки при наявності болю і вираженої ригідності м'язів спини. На думку Konstam, в умовах тропічного клімату корсети сприяють перегрівання організму, швидко зволожуються, забруднюються і стають розсадником паразитів. За умови систематичного прийому хіміопрепаратів автор спостерігав розсмоктування паравертебральних абсцесів, загоєння деструктивних змін і консолідацію тел зруйнованих хребців. Параплегії у тривало і ретельно лікувалися хворих, як правило, не розвивалися. У певному числі випадків загоєння супроводжувалося викривленням хребта, задовільно компенсували лордозом в сусідніх відділах хребта і подовженням тіл хребців. Натічні абсцеси не вимагали додаткових вме-шательств, якщо вони не виходили на поверхню або не обмежували функцію інших органів. У цих випадках абсцеси розкривали або аспірованої їх вміст при пункціях. У міру зменшення і подальшої ліквідації абсцесів спостерігалося анкилозирование частково зруйнованих тіл хребців. На думку автора, можна виділити чотири стадії розвитку нижньої параплегії: Наявність спастичних явищ, але ще збереження здатності до пересування. Неможливість самостійно пересуватися, але збереження Деяких довільних рухів ногами. Відсутність довільних рухів, параплегія в стані згинання ніг. Параплегія в стані розгинання ніг. Проведені спостереження дозволили виділити наступні три положення: \ Початковий курс хіміотерапії трьома протитуберкульозними препаратами рекомендований у раніше лікувалися хворих, а також при наявності вираженої лікарської стійкості збудника. У 15-19% хворих на туберкульоз хребта госпіталізація виявилася необхідною у зв'язку з розвиненими ускладненнями. У деяких випадках абсцеси і свищі не піддаються консервативної терапії, у 4-8% хворих ці ускладнення зберігалися протягом 36 міс. З 19 хворих з параплегія операція потрібна у 6, але в інших випадках консервативний підхід виявився переважніше також і при лікуванні парезів і Параплегія. До хірургічного втручання під час лікування туберкульозного спондиліту вдаються вкрай рідко - тільки в тих випадках, коли у хворого зберігається параплегия.