Хірургічне лікування множинних нестабільних неускладнених переломів хребта у дітей - тема наукової статті з медицини і охорони здоров'я, читайте безкоштовно текст науково-дослідної роботи в електронній бібліотеці КіберЛенінка

           ?? хірургічне лікування множинних нестабільних неускладнених переломів хребта у дітей С. В. Віссаріонов1, А. Ю. Мушкін2, С. М. Белянчіков1, Д. Н. Кокушін31Научно-дослідний дитячий ортопедичний інститут ім. Г. І. Турнера, Санкт-Петербург 2Санкт-Петербурзький НДІ фтизиопульмонологии 3Детская інфекційна лікарня № 5 ім. Н. Ф. Філатова, Санкт-Петербург Мета дослідження. Оцінка особливостей і ефективності хірургічного лікування дітей з множинними нестабільними неускладненими переломами грудних і поперекових хребців. Матеріал і методи. Прооперовані 39 пацієнтів віком 10-17 років з неускладненими нестабільними травмами хребта, 12 з них - з ушкодженнями грудного, 27 - поперекового відділів хребта. Пошкодження двох сусідніх хребців відзначено в 31 спостереженні, переломи двох хребців, що знаходяться один від одного через хребетно-руховий сегмент або сегменти, - в 8. У найближчі години або дні з моменту травми в стаціонар госпіталізовано 22 пацієнта, через 1 -1,5 міс . - 6, після часткового або повного курс консервативного лікування тривалістю від 2 міс. до 2 років - 11. Результати. Віддалені результати простежені в терміни від 6 міс. до 9 років. У пацієнтів, оперованих безпосередньо після травми і протягом перших місяців після неї, відновлення висоти, консолідація перелому і формування заднього кісткового блоку відбулися в терміни від 1 року до 1,5 років. У оперованих в пізні терміни після травми передній і задній кісткові блоки сформовані в термін від 1,5 до 2 років. Висновок. При множинних і багаторівневих переломах тіл хребців у дітей треба вибирати варіант лікування, відповідний характеру пошкодження і термінами, пройшов з моменту травми, враховуючи кількість пошкоджених хребців, їх розташування, ступінь і вираженість кісткових ушкоджень. Ключові слова: нестабільні ушкодження, діти, множинні і багаторівневі переломи хребців. surgical treatmentfor multiple unstable uncomplicatedspinal fractures in children SV Vissarionov, A. Yu. Mushkin, S. M. Belyanchikov, D. N. Kokushin Objective. To appreciate peculiarities and efficacy of surgical treatment of children with multiple unstable uncomplicated fractures of thoracic and lumbar vertebrae. Material and Methods. Thirty-nine patients aged of 10 to 17 years with unstable uncomplicated spinal injuries were operated on, including 12 patients with fractures in thoracic spine, and 27 - in lumbar. Two fractured vertebrae were adjacent in 31 cases, and in 8 cases, one or more motion segments divided them. Twenty-two patients were admitted to the hospital in the nearest hours or days after the trauma, 6 - in 1 -1.5 months, and 11 patients - after partial or complete course of conservative treatment during 2-24 months. Results. Long-term follow-up period varied from 9 months to 9 years. Vertebral body height restoration, fracture consolidation, and posterior fusion formation in patients operated on immediately or within first months after trauma were achieved in 1 -1.5 years. Patients with late surgery presented anterior and posterior fusion in 1.5-2 years after surgery. Conclusion. The choice of treatment for multiple and multilevel vertebral fractures in children should be determined by the nature and term after the injury onset considering the number of injured vertebrae, their localization, and injury severity. Key Words: unstable injuries, children, multiple and multilevel vertebral fractures. Hir. Pozvonoc. 2010; (3): 8-13. С. В. Виссарионов, д-р мед. наук, заст. директора по науч. роботі, рук. відділення патології хребта та нейрохірургії; С. М Белянчіков, травматолог-ортопед того ж відділення; АЮ. Мушкін, д-р мед. наук, проф., рук. відділу позалегеневого туберкульозу, рук. відділення кістково-суглобової туберкульозу у дітей; ДН. Кокушін, лікар-ординатор. Сучасні класифікації травм хребта Holdsworth, Denis, AO / ASIF, Magerl мають чітку тактичну спрямованість. Детальна оцінка характеру і тяжкості ушкодження забезпечує вибір оптимального методу лікування, при цьому відносно деяких пошкоджень показання до операції розглядаються як абсолютні, а відмова від неї на користь консервативного лікування вважається помилкою (табл.). Перехід від консервативних методів лікування нестабільних ушкоджень хребта до ранньої хірургічної репозиції перелому і стабілізації зони ушкодження привів до значного скорочення негативних наслідків при одночасному скороченні термінів лікування та реабілітації дорослих хворих. В останні роки значно зросла кількість травм хребта на тлі важких і поєднаних пошкоджень. Тривале консервативне лікування нестабільних переломів хребта у дітей до теперішнього часу є традиційним і застосовується досить часто, незважаючи на високі економічні витрати і низьку клінічну ефективність. Відомо, що серед пацієнтів з ушкодженнями хребта на долю дітей припадає від 0,65 до 9,47%. За даними статистики Санкт-Петербурга і Ленінградської області, такі пошкодження складають від 5 до 7% від загального числа всіх травм опорно-рухової системи у дітей, при цьому 20-25 з них щорічно потребують хірургічного лікування. Проте реконструктивно-стабілізуючого-щие операції активно впроваджуються в тактику лікування важких переломів хребта у дітей, забезпечуючи відновлення його біомеханічної осі, форми і розмірів хребетного каналу, створюючи умови не тільки для консолідації перелому, але й максимально ранню активізацію хворого. Однак у літературі, як правило, не розкриваються особливості тактики лікування множинних і багаторівневих переломів хребців. Мета дослідження - оцінка особливостей і ефективності хірургічного лікування дітей з множинними нестабільними неускладненими переломами грудних і поперекових хребців. Матеріал і методи Під спостереженням знаходилися 39 пацієнтів 10-17 років з неускладненими нестабільними травмами хребта, 12 з них - з ушкодженнями грудного, 27 - поперекового відділів хребта. Діагноз встановлювали на підставі даних анамнезу та об'єктивного обстеження, вклю-чавшего рентгенографію хребта у фронтальній і сагітальній проекціях і КТ-дослідження зони пошкодження. Відповідно до класифікації Denis, травми хребта ставилися до нестабільних вибуховим переломів тіл хребців, за механізмом виникнення - до згинальні, ротаційно-згинальні і аксіальним пошкоджень. У найближчі години або дні від моменту травми в стаціонар госпіталізовано 22 пацієнта, через 1-1,5 міс. - 6, інші 11 дітей пройшли частковий або повний курс консервативного і відновно-реабілітаційного лікування тривалістю від 2 міс. до 2 років, ідентичний лікуванню компресійних переломів хребта. Пошкодження двох сусідніх хребців відзначено в 31 спостереженні, двох хребців, що знаходяться один від одного через хребетно-руховий сегмент або сегменти, - в 8. При малих термінах з моменту травми (від декількох годин до 7-10 днів) операцію виконували в обсязі задньої непрямий репозиції та стабілізації багатоопорних металоконструкцією з опорою на інтактен-ні тіла хребців (рис. 1). У всіх хворих в якості опорних елементів конструкції застосовували трансп-дікулярние гвинти. Тільки у 2 пацієнтів при пошкодженні хребців в зоні грудопоперекового переходу використовували комбіновані Таблиця Пошкодження хребта та варіанти їх лікування Пошкодження хребта Лікування Компресійні переломи: компресія 50% Консервативне Можливо хірургічне Вибухові переломи: без неврологічного дефіциту з неврологічним дефіцитом Консервативне (механічно стабільні переломи) Хірургічне (механічно нестабільні переломи) Seat-belt пошкодження: тільки кісткові ушкодження пошкодження кісткових структур, зв'язок, дискового апарату Можливо консервативне Хірургічне Переломовивихи Хірургіческое9конструкціі з Крюковим опорами в нижнегрудном і транспедікуляр-ними - в поперековому відділі хребта (рис. 2). Елементи конструкції встановлювали на інтактні тіла хребців, сусідні з травмованими, виключаючи останні з навантаження. У всіх спостереженнях задню непряму інструментальну репозицію і стабілізацію пошкодженого хребетно-рухового сегменту доповнювали заднім локальним спон-ділодезом уздовж металоконструкції. У зону операції на дві доби встановлювали дренаж по Редон. У 6 пацієнтів при пошкодженні двох і більше несуміжних хребців, що знаходяться один від одного на відстані мінімум двох хребетно-рухових сегментів (багаторівневий перелом), використовували бісегментарную фіксацію в зоні кожного пошкодженого хребця. Завершували репоніруют і стабілізуючі операції заднім локальним спондилодезом аутокостью на кожному рівні, залишаючи вільним хребетно-руховий сегмент між конструкціями (рис. 3). Здійснюючи таке планування опорних елементів конструкції, ми залишали вільний міжхребцевий диск між двома спінальними системами для збереження рухливості в цій зоні хребта в перший час після хірургічного втручання. Вибираючи такий тактичний варіант оперативного лікування, припускали, що через кілька років виникнуть дегенеративні зміни на рівні цього диска, але вигравали у збереженні рухів в сегменті протягом декількох років після операції. У 8 пацієнтів при переломах декількох суміжних хребців в поперековому відділі і зоні грудопоперекового переходу, крім опорних елементів у інтактних хребцях, встановлювали проміжні транспедикулярні гвинти в тіла пошкоджених хребців з одного боку. Установку проміжних гвинтів здійснювали при локальній посттравматичній кіфотічес-кою деформації величиною більше 25-30 °. Така тактика дозволяє в ході операції домогтися практично повної репозиції і відновлення висоти тел пошкоджених хребців і сприяє рівномірному розподілу навантаження вздовж металоконструкції (рис. 4). У даному спостереженні не вдалося встановити проме-жуточний транспедикулярного гвинт в тіло L2 хребця з технічних причин через значне пошкодження задньої опорної колони і відсутності анатомічних орієнтирів для проведення опорного елемента. При наявності показань до передньої реконструкції пошкодженого хребетно-рухового сегменту одно-Рис. 1кт і рентгенограми хребта пацієнта Е., 16 років, з вибуховим переломом Ьф 15: а - до операції; б - після дорсальній непрямий репозиції, фіксації і заднього локального спондилодеза Рис. 2Рентгенограмми хребта пацієнта Н., 14 років, з вибуховим переломом ТЬП, Ц: а - до операції; б - через 4 роки після дорсальній комбінованої непрямий репозиції, фіксації і заднього локального спонділодеза10Ріс. 3КТ і рентгенограми хребта пацієнта А., 15 років, з вибуховим переломом ТЦ, ТЦ2, компресійним переломом ТЦ0: а - до операції; б - після дорсальній непрямий репозиції, фіксації і заднього локального спондилодеза; в - через 2 роки після передньої реконструкції на рівні ТЦ pyramesh в поєднанні з кістковою пластикою Sri Рис. 4Рентгенограмми і КТ хребта пацієнта П., 15 років, з вибуховим переломом Ц, Ь2: а - до операції; б - після дорсальній непрямий репозиції, стабілізації з проміжним опорним елементом і заднього локального спонділодезастороннее положення гвинтів не перешкоджав цій процедурі. Після операції пацієнтів ставили на ноги на 7 10-е добу і виписували на амбулаторне лікування на 12-е добу. Післяопераційних ускладнень не відзначали у жодного пацієнта. На контрольних рентгенограмах і КТ у всіх випадках спостерігали правильне стояння опорних елементів металоконструкції, редукцію пошкоджених тіл хребців і відновлення анатомії хребетного каналу. Необхідність проведення передньої реконструкції пошкодженого хребетно-рухового сегменту з переднебокового доступу (fusion 360 °) після виконаної задньої непрямий репозиції і фіксації виникла у 9 пацієнтів і була обумовлена ??ступенем руйнування тіла хребця, зміщенням його уламків і величиною корекції посттравматичного кифоза згідно бальній оцінці Load Sharing classification .11Прі надходженні пацієнтів в стаціонар в терміни від 1 до 1,5 міс. після травми хірургічне втручання виконували одномоментно з двох доступів: першим етапом з дорсального доступу встановлювали багатоопорних конструкцію з опорою на інтактні тіла хребців у поєднанні із заднім локальним спондило-ДЕЗом, другим - з переднебокового доступу виконували реконструкцію передньої і середньої колон хребта шляхом дискектомії і рас- клінівающего корпородезом аутокостью. Така послідовність хірургічного втручання пояснюється наявністю фіброзу в зоні ушкодження і неможливістю здійснити адекватну репозицію тільки з дорсального доступу. Пацієнтів ставили на ноги через 10-12 діб після операції і виписували на амбулаторне лікування в фіксуючому корсеті на 14-е добу після хірургічного втручання. Практично у всіх 11 пацієнтів, які поступили в клініку в терміни від 2 міс. до 2 років від моменту травми, була виражена кіфо-тическая деформація і скарги на біль у спині. Протягом тривалого періоду часу діти перебували на строгому постільному режимі і домашньому навчанні, у 10 з них відзначена сколиотическая деформація I-II ст. в зоні пошкодженого відділу хребта. Тривалі терміни від моменту травми, що супроводжувалися формуванням ригидного переднього кістково-фіброзного блоку в зоні ушкодження, диктували необхідність виконання комбінованої операції з двох доступів, при цьому перший етап включав діскепіфізектомію, видалення кісткових фрагментів зламаного тіла і передній корпородезом аутокостью або титановим імплантатом з торакального, люмбо -томіческого або комбінованого доступу, другий - задню інструментальну стабілізацію і локальний спонділодез. Обидва етапи хірургічного втручання виконували одномоментно. Дітей ставили на ноги в фіксуючому корсеті на 10- 14-е добу і виписували на амбулаторне лікування на 16-18-е добу після операції. Результати Віддалені результати простежені в терміни від 6 міс. до 9 років. Після операції всі пацієнти ходили в фіксуючому корсеті, в горизонтальному положенні перебували без нього. Через 1 міс. після операції дітям дозволено-ли сидіти і займатися лікувальною фізкультурою, через 1,5-2 міс. - Відвідувати школу, через 1 рік починали займатися лікувальною фізкультурою в школі за загальною програмою і переставали носити корсет. Контрольні рентгенограми виконували через 6 міс. протягом першого року після операції і в подальшому один раз на рік. Пацієнти вже в перші дні після проведеного оперативного лікування відзначали купірування больового синдрому, клінічно у всіх зафіксували корекцію кіфотична-го і сколиотического компонентів деформації, що підтверджено рентгенологічно і КТ-дослідженням. За даними КТ, у пацієнтів, оперованих безпосередньо після травми і протягом перших місяців після неї, відновлення висоти, консолідацію перелому і формування заднього кісткового блоку відзначали в терміни від 1 року до 1,5 років, в основному - при пошкодженні поперекового відділу хребта. У всіх спостереженнях зафіксували правильне і стабільне стояння опорних елементів металоконструкції, при цьому в двох спостереженнях виявлено формування спонтанного кісткового блоку за рахунок оссификации передньої поздовжньої зв'язки. Втрату корекції у віддалені терміни і переломи металоконструкції після операції не спостерігали. Пацієнти, оперовані в пізні терміни від моменту травми, в процесі спостереження скарг не пред'являли. Клінічно у всіх дітей відзначили зменшення або ліквідацію кіфо-тичної і сколіотичної деформації. На рентгенограмах і КТ спостерігали правильне і стабільне стояння опорних елементів металоконструкції, простежували тінь кісткового аутотрансплантата або імплантату в зоні корпородезом. За даними КТ, характерним для цієї групи стало формування переднього і заднього кісткового блоків у зоні втручання в терміни від 1,5 до 2 років після операції. У даних пацієнтів ми не добивалися радикальної корекції посттравматичної деформації зоні ушкодження. Основним завданням оперативного втручання було відновлення анатомії хребетного каналу і створення анатомічно вигідної позиції травмованого хребетно-рухового сегменту на тлі формування переднього і заднього кісткових блоків. Висновок При множинних і багаторівневих переломах тіл хребців у дітей повинен вибиратися варіант лікування, відповідний характеру пошкодження і термінами, пройшов з моменту травми. При тактичному плануванні хірургічного втручання та проведенні опорних елементів металоконструкції необхідно враховувати кількість пошкоджених хребців, їх розташування, ступінь і вираженість кісткових ушкоджень. На наш погляд, оптимальним є оперативне лікування таких пошкоджень в перші дні від моменту травми. Активна рання хірургічна тактика, при її порівняно невеликий травматичності, дозволяє ліквідувати больовий синдром і нестабільність хребта, відновити анатомію хребетного каналу і сагиттальний профіль пошкодженого хребетно-рухового сегмента, у багато разів скоротити терміни перебування пацієнта в стаціонарі, зменшити період реабілітації і повернути дитину до звичайного способу життя. При наявності загрозливих для життя дитини поєднаних ушкоджень операція може бути проведена після стабілізації стану, але не пізніше 7-10 діб з моменту травми. ... Д-ра мед. наук. ... Д-ра мед. наук. доп. наук.-практ. конф. хірургії. доп. Росії.