лікування рецидивуючого циститу

          Актуальність проблеми. Хронічне запалення сечового міхура займає важливе місце в структурі урологічних захворювань у дітей, а проблема його діагностики та лікування раніше залишається досить актуальною. Це пов'язано з тим, що дуже мало досліджень було присвячено структурі немодифікованою стінки сечового міхура і нормального уротелия, а також його варіантів при різних макроскопічних формах циститу (Devies R., Hunt AS, 1984, Tannenbaum M., 1984). До недавнього часу гістологічні дослідження стану стінки сечового міхура у дітей з хронічним циститом не викликали у урологів належного інтересу (Holm-Bentzen M., Larsen S., 1985, Чу маків AA, 1988). Біопсія стінки сечового міхура з наступним гістологічним дослідженням більшістю урологів виконувалася тільки в тих випадках, коли при цистоскопії виникала підозра на наявність пухлинного процесу, або при діагностиці виразкового ураження слизової (Holm-Bentzen М., Larsen S., 1985, Люлько AB, 1986, Клименко І. А, 1985, Корякіна Р. Ф., Юрасова І. В., 1985, Романенко AM, 1985, Elliott N. SJ. Slack RCB 5Bishor MC, 1984). Незважаючи на велику кількість робіт, присвячених хронічного циститу, в доступній нам літературі ми не знайшли чіткої морфологічної характеристики найбільш часто зустрічаються у дітей макроскопічних форм хронічного циститу. Діти з хронічним рецидивуючим циститом складають значну частину від загального числа госпіталізованих хворих (від 19 до 21%). В останні роки проведено досить багато морфологічних досліджень слизової оболонки сечового міхура при запальних захворюваннях у жінок (Чумаков AA з соавт.1988, О. Б. Лоран, А. В. Зайцев, В. С. Липський, 2001). Проте залишається неясним механізм, що призводить до пошкодження уротелия при хронічному циститі, і що визначає тип метаплазії при запаленні МП (Elliott TSJ, Slack R. C, 1984.). Стан уротелия при хронічному циститі характеризується великою різноманітністю: від збереження нормального вигляду до появи змін, аналогічних неопластическим (Herd М. Є., Williams G., 1984). При хронічному запаленні відзначається нерівномірність зміни різних ділянок поверхні слизової оболонки сечового міхура, проте не уточнюється місце ушкодження (Elliott T. SJ., 1984). Суб'єктивна оцінка стану слизової оболонки сечового міхура при хронічному запаленні призводить до неоднаковим уявленням і про вихідний будові нормальної слизової оболонки, і про різнорідності типів реакцій слизової оболонки на різні за характером, тривалості та інтенсивності подразники (Люлько AB, 1985, Питель Ю. А., 1985, Brawn PN, 1984, Elliott TS, 1984, Herd ME, 1984). Brawn PN, 1984, і Buck EG (1984), при хронічному циститі у жінок відзначали виражені гіперпластичні процеси слизової оболонки сечового міхура. Вони виявляли до 6-8 шарів епітеліальних клітин, іноді з поліпоідние зміненої слизової оболонкою. Форма і величина клітин епітелію могла змінюватися - уплощаться, ставати однакової величини і багатокутної форми і зменшуватися в розмірах (Борисов В. В., 1987, Herd MD, 1984, Moriyama N., 1984). При хронічному циститі, на відміну від гострого, пошкоджуються глибші шари стінки сечового міхура (Борисов В. В., 1987, Люлько AB, 1986, Питель Ю. А., 1985, Brawn PN, 1984, Friedeil GH, 1984, Long ED , 1984). Бульозний цистит вважається рідкісною формою хронічного циститу у дорослих (Brawn PN, 1984), проте в дитячій практиці він зустрічається досить часто. До цих пір причина виникнення даної форми циститу залишається невідомою (Buck EG, 1984). Ендоскопічне дослідження в деяких випадках не дозволяє диференціювати запальні і пухлиноподібні ураження слизової (Люлько AB, 1986, Тіктінскій О. Л., 1984, Friedell GH, 1984, Kitamura М., 1986). Деструктивні ураження слизової сечового міхура зустрічаються при загостренні хронічного запалення або при вираженому, і далеко зайшов гострому запаленні. Тому, проведення ендовезікальной біопсії необхідно для уточнення форми хронічного циститу та виявлення уротеліальной гіперплазії або дисплазії, і має вирішальне значення в діагностиці захворювань сечового міхура (Лопаткін HA, 1985, Friedeil GH, 1984, Lepinard V., 1983). Вельми скупо представлені відомості про характер мікрофлори у дітей з різними ендоскопічними та морфологічними формами рецидивуючого циститу. До теперішнього часу залишаються не з'ясованими етіологія і патогенез хронічного, часто рецидивуючого циститу у дітей, а лікування його недостатньо ефективно. У вивченій нами літературі відсутні дані про поширеність так званого абактеріального циститу у дітей. Відомості про роль антигенів HLA, стані, імунної системи та впливу гормонального профілю на перебіг хронічного рецидивуючого циститу у дітей представлені недостатньо повно (Канатбаева А. Б., 1981, Bogdanovic RM, 2000, О Regan D., 1980, Кулаева HH, 1996, Жмуров В. А., 2000) Чумаков AA, Левін Є. І., Жуковська А. І., 1988). Тому великий інтерес представляє дослідження найбільш загальних імунологічних параметрів: вміст лімфоцитів та їх основних субпопуляцій в периферичної крові і в біоптатах слизової оболонки сечового міхура при різних формах рецидивуючого циститу у дітей. Так досі неясно, за яких ендоскопічних і морфологічних формах рецидивуючого циститу у дітей частіше відзначаються нейрогенні розлади сечовипускання і для якої форми рецидивуючого циститу характерні найбільш виражені нейрогенні порушення функцій сечового міхура. Залишаються невивченими характер і ступінь нейрогенних порушень у дітей з різними формами рецидивуючого циститу у віддалені терміни після антірефлюксних операцій. Необхідність вирішення цих питань і визначила актуальність цього дослідження, його мета і завдання. МЕТА РОБОТИ Вивчити клініко-морфологічні, мікробіологічні та нейро-гуморальні характеристики найбільш поширених форм рецидивуючого циститу у дітей для розробки патогенетично обгрунтованих методів лікування. ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ 1. Провести морфологічний аналіз найбільш часто зустрічаються ендоскопічних форм рецидивуючого циститу у дітей. 2. Визначити значення характеру мікрофлори у формуванні різних форм рецидивуючого циститу у дітей. 3. Дослідити імунний статус дівчаток з різними формами рецидивуючого циститу. 4. Визначити вплив морфологічної форми рецидивуючого циститу на характер нейрогенной дисфункції сечового міхура, і вивчити ступінь їх змін у віддалені терміни після антірефлюксних операцій. 5. Вивчити вплив статевого дозрівання, стан гормонального статусу, характеру мікрофлори піхви і фази менструального циклу на характер запальних змін слизової оболонки сечового міхура у дівчаток з рецидивуючим циститом. 6. Вивчити особливості перебігу післяопераційного циститу у дітей з ПМРі НМДМ. 7. На підставі морфологічних характеристик розробити алгоритм лікування різних форм рецидивуючого циститу у дівчаток. з Наукова новизна. На підставі проведеного дослідження> представлені морфологічні характеристики катарального, бульозних і фібринозного циститу та простежено еволюцію кожної -форми на етапах лікування. Виявлено кореляцію між макроскопічними змінами слизової оболонки сечового міхура, що спостерігаються при цистоскопії і мікроскопічними - при морфологічному дослідженні. Встановлено, що катарального циститу при морфологічному дослідженні відповідає гемангіоектазія і гемангиоматоз кровоносних судин. Бульозних циститу при морфологічному дослідженні відповідає надмірний вміст лімфоїдної тканини - лімфангіоматоз, лімфангіоектазія або масивні лімфоїдні фолікули. Для фібринозного циститу була характерна плоскоклітинна метаплазия епітелію. Проведений аналіз поширеності лейкоцитурии у дітей з вродженим пороком судин слизової оболонки сечового міхура дозволив виключити бактеріальний генез запалення у більшості хворих з так званим «абактеріальним» катаральним і бульозним циститом. На характер запального процесу в уротеліі і піхву дівчинки істотну роль відіграє рівень гонадотропних гормонів і естрадіолу. У дівчаток з рецидивуючими циститами частота визначення антигену HLA All достовірно вище, ніж у хворих з іншими захворюваннями сечостатевої системи. Встановлено, що для неускладненого катарального циститу характерна асоціація антигенів HLA A3, В13, Bw35, тоді як бульозний і фібринозний цистит частіше асоціюються з антигенами HLA- А9, All і В5. Отримані результати типування антигенів HLA дозволяють не тільки виділити групу ризику розвитку рецидивуючого циститу, але й прогнозувати розвиток певної ендоскопічної форми рецидивуючого циститу. Виявлено, що вміст лімфоцитів в крові дітей з катаральним циститом, а також їх окремих субпопуляцій, не відрізняється від таких у здорових підлітків. У хворих з інфікованим бульозних циститом виявлено дефіцит СБ4 + лімфоцитів в крові, тоді як фібринозний цистит з плоскоклітинної метаплазією епітелію характеризується помірним зниженням рівня С04 + клітин і підвищенням вмісту Естетственно кілерів (СБ 16+). Отриманий субпопуляційний спектр лімфоцитів уротелия у дітей з катаральним циститом близький до «картині», характерної для внутрішньоепітеліальний лімфоцитів у нормальному епітелії кишечника. При інфікованому бульозних циститі є тенденція до посилення інфільтрації уротелия лімфоцитами, серед яких зростає вміст СЕ4 + клітин. Подальше накопичення лімфоцитів в уротеліі, особливо СБ4 + клітин, стає достовірно вираженим при фибринозном циститі. На підставі результатів комплексного уродинамического дослідження доведено взаємозв'язок між варіантами патологічно зміненої слизової сечового міхура і формами нейрогенной дисфункції сечового міхура. Практична значимість. Візуальна оцінка слизової оболонки сечового міхура у дівчаток без виконання біопсії може бути причиною гіпердіагностики циститу, тому морфологічна характеристика катарального, бульозних і фібринозного циститу дозволяє розробити адекватний алгоритм комплексної терапії циститу. Застосування ендовезікальной біопсії при абактеріального циститі дозволяє уникнути помилкової діагностики циститу та необґрунтованого застосування антибіотиків, внутріпузирного інсталяцій та фізіотерапії. При первинному мікробіологічному дослідженні клінічно значуща бактеріурія встановлена ??у 41% дівчаток з фібринозним циститом, у 31% дітей з бульозних циститом, і у 27% хворих з катаральним циститом. Виявлено, що характер мікрофлори при бульозної і фибринозном циститі переважно представлений грамнегативними мікроорганізмами (E. Coli, Pseudomonas, aeruginosa, Enterobacter spp., Proteus spp.). При катаральному циститі грамнегативні і грампозитивні культури виділялися з однаковою частотою. Результати ДНК діагностики сечостатевих інфекцій у дівчаток з різними формами рецидивуючого циститу, дозволили виключити їх провідну роль у генезі розвитку запалення сечового міхура. При реєстрації «фібринозного» циститу необхідне обов'язкове виконання поліфокальной біопсії слизової сечового міхура. Даний контингент хворих вимагає постійного динамічного спостереження та лікування з обов'язковим морфологічним контролем на етапах лікування, оскільки є групою ризику розвитку інтерстіціалиюго циститу і канцерогенезу слизової сечового міхура. Використання результатів типування антигенів комплексу НЬА дозволяє виділити групу ризику розвитку рецидивуючого циститу, і прогнозувати розвиток певної ендоскопічної форми рецидивуючого циститу. Дослідження субпопуляційного складу лімфоцитів крові і уротелия у дітей з інфікованим бульозних циститом дозволяє встановити дефіцит СП4 + лімфоцитів крові та інфільтрацію уротелия лімфоцитами СБ4 +; при плоскоклітинної метаплазії епітелію - в імунному статусі помірне зниження СЕ4 +, підвищення СО 16 + лімфоцитів крові та значним накопиченням лімфоцитів СБ4 + в уротеліі. Нейрогенная дисфункція у дітей з післяопераційним циститом зберігається протягом багатьох років після операції і вимагає тривалої адекватної корекції. Неефективна терапія рецидивуючого циститу ускладнює перебіг нейрогенной дисфункції сечового міхура. У комплекс діагностичних методів обстеження дівчат з рецидивуючим циститом необхідно обов'язкове дослідження рівня гонадотропних гормонів і естрадіолу, взяття мазка з предверие піхви і уретри, і за наявності вульвита - ДНК діагностика інфекцій передаються статевим шляхом. Терапія рецидивуючого циститу у дівчаток ефективна тільки при адекватній корекції гормональних порушень і своєчасному лікуванні вульвита і вульвовагініту. Встановлено, що проведення цистоскопії без урахування фази менструального циклу, критичних вікових періодів, а також гормонального профілю може привести до гіпердіагностики катарального циститу у дівчаток. Цистоскопія і ендовезікальной втручання у дівчаток пубертатного періоду повинні проводитися з урахуванням фази менструального циклу, з 5 по 15 день. Наукові положення, що виносяться на захист. 1. Для об'єктивної оцінки форми рецидивуючого циститу у дітей необхідно виконання комплексного клініко-морфологічного, мікробіологічного, імунологічного та комбінованого уродинамического дослідження сечового міхура. Провідним методом діагностики характеру запалення слизової оболонки сечового міхура є морфологічне дослідження біоптату. 2. Морфологічне дослідження біоптату слизової дозволяє отримати вичерпну характеристику катарального, бульозних і фібринозного циститу і простежити морфоструктурні еволюцію кожної форми на етапах лікування. 3. Морфологічним субстратом катарального циститу є вроджений гемангиоматоз судин підслизового шару і власної пластинки слизової оболонки. 4. бульозних циститу відповідають три вроджених варіанти морфологічних змін, які не мають відношення до запальної реакції: а) при першому - в підслизовому шарі і власній пластинці слизової оболонки відзначено різке збільшення кількості та колібрі лімфатичних капілярів - лімфангіоматоз; б) при другому варіанті -лімфангіоектазія; в) при третьому - в підслизовому шарі формується надмірна кількість лімфоїдних фолікулів з добре вираженими світлими центрами розмноження. 5. Надмірна кількість лімфоїдних фолікулів може бути обумовлено гормональним фоном і залежить від періоду статевого дозрівання і фази менструального циклу. З ростом сечового міхура цей стан може невеліроваться, особливо при обмеженій очаговости процесу, і не реєструватися при наступних біопсіях виконаних через кілька років, частіше в постпубертатном періоді. 6. На тлі виявлених вроджених варіантів будови слизової, що не мають відношення до запалення, реєструються прояви гострого запалення. Для останнього характерні: лейкоцитарний інфільтрат, лімфогістіоцитарна інфільтрація, з подальшим розвитком склерозу власної пластинки слизової оболонки і підслизового шару. 7. Морфологічним субстратом фібринозного циститу є плоскоклітинна метаплазия епітелію. 8. Прогноз подальшої еволюції циститу залежить від виявлених вроджених морфологічних варіантів розвитку слизової сечового міхура. 9. Характер мікрофлори при бульозної і фибринозном циститі переважно представлений грамнегативними мікроорганізмами: E. Coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Proteus spp. При катаральному циститі грамнегативні і грампозитивні культури виділялися з однаковою частотою. 10. Проведення цистоскопії з урахуванням фази менструального циклу, критичних вікових періодів, а також гормонального профілю дозволить уникнути помилкової діагностики катарального циститу у дівчаток. На характер запального процесу в уротеліі і піхву дівчинки істотну роль відіграє рівень - естрадіолу і гонадотропних гормонів. 11. Використання типування антигенів HLA дозволяє виділити групу ризику розвитку рецидивуючого циститу і прогнозувати розвиток певної ендоскопічної форми рецидивуючого циститу. 12. У дітей з катаральним циститом вміст лімфоцитів крові та їх окремих субпопуляцій не відрізняється від здорових підлітків. У хворих з інфікованим бульозних циститом виявлено дефіцит С04 + лімфоцитів в крові, тоді як фібринозний цистит з плоскоклітинної метаплазією епітелію характеризується помірним зниженням рівня СБ4 + клітин і підвищенням вмісту Естетственно кілерів (СБ 16+). Отриманий субпопуляційний спектр лімфоцитів уротелия у дітей з катаральним циститом близький до «картині», характерної для внутрішньоепітеліальний лімфоцитів у нормальному епітелії кишечника. При інфікованому бульозних циститі є тенденція до посилення інфільтрації уротелия лімфоцитами, серед яких зростає вміст СБ4 + клітин.