CONSILIUM MEDICUM UKRAINA. №п_4 2008

«Повернутися в зміст номера Тривожні розлади в практиці кардіолога: досвід застосування Афобазол А. Е. Багрій, д. М. Н., Професор, І. І. Вишнивецкий Тривога є психологічним феноменом, з яким регулярно доводиться стикатися лікарю будь-якої спеціальності. У ряді випадків інтенсивність і глибина проявів тривоги досягають такого ступеня, коли вона стає патологічною і може розглядатися як самостійна медична проблема у пацієнта. Лікарю-інтерністів часто доводиться стикатися з ситуаціями, коли те чи інше тривожний розлад розвивається на тлі наявного соматичного недуги, що може утруднити продуктивну взаємодію з пацієнтом, агравіровать симптоми основного захворювання, ускладнюючи, таким чином, надання адекватної допомоги. Хворі з супутнім тривожним розладом зазвичай належать до категорії «важких пацієнтів». Вони частіше звертаються до лікаря, пред'являють багато скарг, яким важко дати медичне трактування, їм зазвичай проводиться велика кількість інструментальних та лабораторних досліджень, вони менше всього прихильні призначеного лікування і, нарешті, саме вони складають більшу частину «незадоволених пацієнтів» (Schiffer AA ./ / Heart 2007; 93: 814818). Наявність тривожного розладу може стати складною диференційно-діагностичної проблемою в практиці лікаря-інтерніста. Відомо, що існують так звані «соматичні маски» тривоги: біль у грудях, прискорене серцебиття і перебої, задишка і утруднення дихання, виражена слабкість, пітливість, озноб, нудота, абдомінальний дискомфорт, запаморочення, пресінкопе і синкопи, парестезії. Нерідко тілесні прояви тривоги можуть по інтенсивності виходити на перший план, що істотно ускладнює можливість коректної діагностики (Strik J. et al .// JACC 2003; 42; 1801-7). Важливість обговорюваної проблеми також підкреслюється високою поширеністю тривожних розладів. У загальній популяції вони зустрічаються у 5-7% населення. Встановлено, що до 15-20% візитів до терапевта або сімейного лікаря обумовлено наявністю у пацієнтів симптомів тривожних розладів (K. Kroenke et al. // Ann Intern Med. 2007; 146: 317-325). Особливо часто з даною патологією доводиться стикатися кардіолога: серед усіх хворих з кардіоваскулярної патологією частота тривожних розладів сягає 25%, з приводу гострого болю в грудях до лікаря звертаються до 50% пацієнтів, а у пацієнтів, що перенесли гострий коронарний синдром, ці симптоми зустрічаються в 70 -80% випадків (Moser DK et al .// Psychosom Med. 2007; 69: 10-16). Значна важливість питання також обумовлена ??появою нових даних, що демонструють негативний вплив високих рівнів тривоги на ряд клінічних аспектів. Так, встановлено, що у пацієнтів з високими рівнями тривоги в 2 рази швидше прогресує потовщення інтими медії сонних артерій, майже в 3,5 разів частіше виявляються нові атеросклеротичні бляшки. Це може свідчити про істотну роль високих рівнів тривоги в механізмах прогресування атеросклерозу (Paterniti S et al. // Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001; 21: 136-141). В одному з великих досліджень (близько 4000 пацієнтів, 10 років спостереження) встановлено, що високий рівень тривоги збільшує відносний ризик розвитку ІХС і, відповідно, загальну смертність (Eaker ED et al. // Psychosomatic Medicine 67: 692696 (2005)). У дослідженні Moser D. K. et al. у 536 пацієнтів, які перенесли гострий інфаркт міокарда, високі рівні тривоги асоціювалися більш ніж з триразовим збільшенням частоти розвитку ускладнень (Moser DK et al. // Psychosom Med. 2007; 69: 10-16). Так, частота ранньої постінфарктної ішемії склала 10,1% в групі осіб з високими рівнями тривоги проти 2,2% у групі пацієнтів з низькими рівнями тривоги (р <0,05). частота жізнеопасних шлуночкових порушень ритму склала 14,2 і 4,0% у осіб з високими і низькими рівнями тривоги відповідно (р <0,05). частота повторних інфарктів і раптової смерті у пацієнтів зі значною тривогою склала 4,1 і 2,4% відповідно, у той час як у осіб з низькими показниками тривожності ці ускладнення були відсутні. адекватна корекція тривожних розладів представляє одну з найскладніших проблем як для лікаря-інтерніста, так і для кардіолога. це обумовлено тим, що интернист зазвичай не має великого досвіду використання психофармакологических препаратів. вони характеризуються різними механізмами дії, особливостями клінічних ефектів, профілями безпеки та переносимості. багато хто з препаратів відносяться до категорії суворої звітності, що ускладнює роботу терапевта. у зв'язку з цим набуває актуальності проблема впровадження нових, ефективних, безпечних і добре переносите препаратів, якими зручно було б користуватися лікарям внутрішньої медицини. одним з таких препаратів є новий сучасний високоселективний анксіолітик афобазол (ват «валента фармацевтика», російська федерація), який характеризується «небензодіазепіновие» механізмом дії, відсутністю седативного і міорелаксантної ефектів, а також відсутністю впливу на показники пам'яті та концентрації уваги, м'яким і швидким настанням анксиолитического (тривогу) ефекту. важливим фактом є те, що він відпускається без рецепта лікаря, що дає можливість широко використовувати його лікарями терапевтичного профілю. з метою вивчення ефективності, переносимості та впливу на якість життя нового анксіолітика афобазол у постінфарктних пацієнтів з генералізованим тривожним розладом нами на базі клініки внутрішніх хвороб фіпо дон нму було виконано 6-тижневе відкрите порівняльне дослідження в паралельних групах. матеріали та методи дослідження під спостереженням знаходилися 50 пацієнтів (31 чоловік та 19 жінок), які перенесли інфаркт міокарда. вік пацієнтів склав від 38 до 69 років (в середньому 57 4,8 років). критеріями включення в дослідження служили: термін після гім більше 4 тижнів; наявність супутнього генералізованого тривожного розладу; відсутність іншої клінічно значущої психічної патології (шизофренії, маніакально-депресивного психозу, великого депресивного епізоду, алкогольної або наркотичної залежності та ін.); підписання інформованої згоди. діагностика наявності генералізованого тривожного розладу і відсутності інших захворювань психічної сфери здійснювалася сертифікованим лікарем-психіатром в ході клінічного інтерв'ю. всі пацієнти були рандомізовані розподілені на 2 групи: основну (32 пацієнтів) і групу порівняння (18 пацієнтів). особи основної групи отримували афобазол по 10 мг 3 рази на добу, у групі порівняння пацієнти отримували бензодіазепінових транквілізатор гидазепам в дозі 20 мг 3 рази на добу. тривалість дослідження склала 6 тижнів. протягом цього періоду у всіх пацієнтів оцінювалися: показники ситуативної тривожності (за адаптованою російськомовної версії шкали спілбергера) до початку лікування, через 2, 4 і 6 тижнів лікування; переносимість режимів терапії (за загальною вираженості побічних ефектів, оціненої за допомогою візуальної аналогової шкали, і частоті самостійної відміни препарату) через 2, 4 і 6 тижнів лікування; деякі показники якості життя (за стандартизованим і валидизировать опитувальником sf-36) до початку і через 6 тижнів лікування. результати та обговорення під впливом проведеної терапії в обох групах спостерігався клінічно значущий, наростаючий в часі, анксиолитический ефект (рис. 1). через 2 і 4 тижні лікування в обох групах показники ситуативної тривожності знижувалися в рівній мірі, однак до 6 тижні анксиолитический ефект афобазол став достовірно переважати над таким ефектом гідазепаму. разючі відмінності встановлені в суб'єктивній оцінці загальної вираженості побічних ефектів проведеного лікування. як видно з рис. 2, пацієнти істотно менше відчували побічні ефекти при прийомі афобазол в порівнянні з гідазепаму (16,4 3,6 мм, 13,6 4,1 мм і 14,2 5,0 мм проти 37,5 6,1 мм, 32, 4 5,5 мм і 30,2 4,9 мм через 2, 4 і 6 тижнів відповідно). ймовірно, з цим пов'язана помітно нижча частота самостійного скасування афобазол пацієнтами в порівнянні з гідазепаму (рис. 3). як видно з цього малюнка, через 2 тижні терапії прийом гідазепаму самостійно припинили 11,1% пацієнтів, а афобазол 3,1%. через 4 тижні частка припинили лікування склала 16,7 і 6,2% відповідно. до 6-му тижні лікування ці цифри не змінилися. (прим. у новій редакції інструціі по застосуванню преперата афобазол курс лікування може бути безперервним протягом 3 місяців).