CONSILIUM MEDICUM UKRAINA. №9 2008

«Повернутися в зміст номера Сучасний підхід кдіагностіке та лікування ларінгоневрозов О. Ю.Карпова В останні роки відзначається неухильне зростання числа хворих з неврозами, що пов'язано з соціально-політичною і економічною нестабільністю у суспільстві. Одним з яскравих проявів неврозів є ларінгоневрози, які проявляються дихальними порушеннями у вигляді короткочасних ларингоспазм, перемежованого функціонального стридора і рефлекторного кашлю О. Ю. Карпова, 2001). Складність лікування цього контингенту хворих пов'язана з тим, що отоларингологи, а саме до них нерідко звертаються з приводу утруднення дихання, не знаходять у цих хворих органічного ураження гортані і опиняються в скрутному становищі, оскільки загальноприйняті методи медикаментозного і фізіотерапевтичного лікування виявляються неефективними. Одним із проявів рухових розладів при істерії буває утруднення дихання, яке може носити як короткочасний (хвилини годинник), так і тривалий характер (тижня місяці роки). В останньому випадку воно нерідко поєднується з пріступообразним рефлекторним кашлем. У літературі зустрічаються різні назви дихальних порушень психогенного генезу: стридор Мюнхгаузена, психогенний стридор, істеричний стридор, функціональний стридор, істеричний круп, спастичний круп, періодична задишка, функціональна обструкція верхніх дихальних шляхів, неорганічна обструкція верхніх дихальних шляхів. Як правило, психогенні порушення дихання зустрічаються у молодих жінок з нестійкою нервовою системою (часті конфліктні ситуації на роботі, невлаштованість в сімейному житті і ін.) І дітей шкільного віку (переважно хлопчиків). Подібні порушення у дорослих чоловіків зустрічаються вкрай рідко. Ці порушення дихання істеричного генезу результат підсвідомої спроби уникнути стресової ситуації, що особливо проявляється в підлітковому віці. Так, істеричні ларингоспазмам на термін від декількох хвилин до декількох годин можуть виникати перед контрольною роботою, іспитом, публічним захистом якої-небудь роботи, розмовою з директором школи через якого-небудь порушення і т. П. Психогенні порушення дихання зазвичай виникають раптово, без будь-яких видимих ??причин; можуть пройти самостійно через деякий час, а можуть залишитися на тривалий період. У завдання оториноларинголога входить своєчасно і правильно поставити діагноз, оскільки нерідко цим хворим у зв'язку з утрудненням дихання ставиться діагноз бронхіальної астми і тривалий час проводиться безуспішне лікування гормонами і бронхолітиками. Психогенні порушення дихання зустрічаються нечасто, але вони можуть імітувати гострий чи хронічний серединний стеноз гортані, при якому потрібно надання невідкладної допомоги. Тому знання диференціальної діагностики цих станів і надання адекватної допомоги при них, безсумнівно, мають велике значення в клінічній практиці оториноларинголога (О. Ю. Карпова, 2001). Коли хворі, які приходять на прийом до оториноларинголога, скаржаться на періодично виникаючі напади галасливого і утрудненого дихання, що тривають зазвичай від декількох хвилин до години або трохи більше (вони можуть виникати як в денний час, так і під час сну, що пов'язано з емоційним збудженням в фазі швидкого сну), а при непрямій ларингоскопії виявляється нормальна рухливість голосових складок, то в цих випадках мова йде про короткочасне функціональному Стридор, швидше за все істеричної природи. Таких хворих слід направляти на лікування до психоневролога. Але якщо лікар опинився поряд з хворим під час нападу ядухи, він повинен вирішити для себе питання: що це, істинний гострий стеноз гортані або істеричний ларингоспазм. Незважаючи на виражені прояви стенозу гортані (стридорозне дихання і втягнення податливих місць грудної клітки), потрібно спробувати встановити причину стенозу чужорідне тіло, запалення, набряк, травма і т. Д. І провести непряму ларингоскопію або фіброларінгоскопіі, на підставі чого можна виробити тактику надання допомоги . Але якщо напад галасливого, утрудненого дихання виник раптово на тлі удаваного благополуччя з боку здоров'я, то, швидше за все, в даному випадку мова йде про істеричної реакції і лікар повинен надати допомогу, щоб купірувати ларингоспазм. Оскільки це порушення є істеричної реакцією, то, насамперед, потрібно ізолювати хворого від численних співчуваючих оточуючих. Потім переконати хворого затримати дихання або дихати в целофановий пакет, так як ларингоспазм пов'язаний з гіпервентиляцією. Якщо ларингоспазм затягується, то потрібно внутрішньом'язово або, краще, внутрішньовенно ввести 2 мл розчину діазепаму, після чого дихання швидко нормалізується. Набагато більші труднощі викликає надання допомоги хворим з тривалим функціональним стридором. Ми назвали цей стридор переміжним, оскільки у цих хворих періоди утрудненого дихання чергувалися з періодами практично вільного дихання, особливо під час сну (О. Ю. Карпова, 1996). У кожного хворого були свої особливості клінічної картини, але у всіх було і щось спільне: 1) психотравмирующая ситуація в анамнезі; 2) змінюється ларингоскопічна картина на вдиху від парадоксального змикання голосових складок до розбіжності їх у повному обсязі; 3) гіпервентиляція при дослідженні функції зовнішнього дихання; 4) зниження рівня іонізованого кальцію в крові. Нами було встановлено, що парадоксальне змикання на вдиху голосових складок у хворих з функціональним стридором є захисною реакцією на гіпервентиляцію, яка виникає в осіб з істеричним неврозом, що забезпечувало збереження необхідної величини хвилинного об'єму повітря, що надходить в організм. Функціональний стридор є одним із проявів гіпервентіляціонного синдрому (ГВП). ГВС патологічний стан, що виявляється поліморфними клінічними порушеннями, пов'язане з психогенної (в 60% випадків) або ограніческіх (в 5% випадків) дисфункцією ЦНС і призводить до формування стійкого патологічного типу дихання. Це викликає збільшення легеневої вентиляції неадекватно рівню газообміну в організмі, що веде до надмірного виділення вуглекислого газу з організму, розвитку гипокапнии зі зниженням парціального тиску СО2 в альвеолярному повітрі і респіраторний алкалоз. Респіраторний алкалоз поряд з пониженням рівня іонізованої фракції кальцію є тетаногенним фактором. Порушується поляризація мембран, що зумовлює гіпергідратацію клітин і підвищення збудливості тканин. Для ГВС характерно численність клінічних проявів (розвиток тривоги, паніки, зміни діяльності серцево-судинної системи, дихальної системи і шлунково-кишкового тракту, терморегуляції, тетанія, рухові порушення). До теперішнього часу фактори, які викликають і підтримують ГВП, залишаються неясними (А. М. Вейн, І. В. Молдовану, 1988). Таким чином, як це не здається парадоксальним, але відчуття нестачі повітря у хворих з ларінгоневрозом виникає в результаті занадто глибокого і частого дихання. Враховуючи, що дихальні порушення у хворих з функціональним стридором істеричного генезу в основному викликані гіпервентиляцією і порушенням кальцієвого обміну, ми розробили патогенетичний підхід для лікування цього контингенту больних.1. Дихальна гімнастика, спрямована на нормалізацію диханія.2. Засоби, що знижують нервово-м'язову збудливість шляхом корекції порушень кальцієвого обміну (кальцій-Д3 Нікомед, кальцій вітрум, остеопан та ін.). 3. Психотропні засоби, спрямовані на зниження рівня тривоги, напруги, так як тривога є корелятом нервово-м'язового збудження, оксазепам, діазепам.4. Внутрішньошкірні новокаїнові блокади зон Захар'їна Геда для гортані для врегулювання процесів збудження і гальмування в корі головного мозга.5. Психотерапевтичний вплив, спрямоване на пояснення механізму виникнення стридорозне дихання, відсутності загрози для життя даних дихальних порушень; проведення гіпервентіляціонной проби, щоб хворий міг переконатися, що відчуття браку повітря пов'язано не з нестачею кисню, а з його надлишком; необхідно вселити надію на одужання, викликати у хворого прагнення до цього з виконанням всіх рекомендацій лікаря. Навіть у тих випадках, коли не можна повністю або частково прибрати психотравмирующие впливу, слід спробувати змінити до них ставлення хворого, підвищити толерантність, дезактуалізіровать їх. У тих випадках, коли у хворих було б вилікуватися і вони виконували всі рекомендації, проведене нами лікування виявлялося ефективним. Під нашим спостереженням знаходилися 7 хворих з переміжним функціональним стридором з тривалістю захворювання від 1 року до 13 років. В результаті проведеного лікування у 4 хворих дихання нормалізувався, а 3 хворих, які відмовилися від запропонованого лікування, були спрямовані на лікування в психоневрологічний стаціонар. Таким чином, якщо оториноларинголог діагностує у хворого тривалий функціональний стридор істеричного генезу, але при цьому у нього немає прагнення до одужання, то, на нашу думку, слід дотримуватися наступної тактики: 1) незважаючи на зовні виражені ознаки стенозу гортані, ці хворі ніколи не помруть від задухи, тому ні интубацию, ні трахеостомию їм робити не слід; 2) безперспективно використовувати звичайні методи лікування, наявні в арсеналі ЛОР-лікаря; 3) направити хворого в психоневрологічний стаціонар для лікування основного захворювання істерії. В останні роки відзначена тенденція до збільшення частоти і поширеності захворювань щитовидної залози (ЩЗ): раку ЩЗ; дифузного, вузлового (багатовузлового) колоїдного проліферуючого зобу, зросла частота рецидивного вузлового зоба. Так, за даними ВООЗ, за період з 1996 по 2001 р абсолютний приріст числа знову виявлених захворювань ЩЗ в економічно розвинених країнах склав серед чоловіків 16,7%, серед жінок 51,8%. Більшість хірургів вказують на зрослу частоту рецидивного вузлового зоба при захворюваннях ЩЗ, складову, за різними даними, від 2 до 49%. У сформованій ситуації цілком закономірним виявився істотне зростання оперативної активності відносно хворих із захворюваннями ЩЗ, що неминуче спричинило за собою збільшення числа такого специфічного ускладнення, як поразка поворотних гортанних нервів. Так, паралічі гортані після проведення первинної операції при доброякісних ураженнях ЩЗ діагностуються у 05 3% хворих, при злоякісних у 5 9% і при рецидивному зобі у 11% хворих і більше. Зазвичай у пацієнтів з одностороннім паралічем гортані відзначається зміна голосу, але можуть виникати і дихальні порушення у вигляді відчуття нестачі повітря, сухого приступообразного кашлю, іноді з ларингоспазмом при відсутності патології з боку бронхолегеневої системи (О. Ю. Карпова, 2001). Під нашим спостереженням знаходилися 37 хворих з одностороннім паралічем гортані, які виникли після операцій на ЩЗ, і 2 хворих на паращитовидних залозах, у яких поряд зі скаргами на порушення голосу були порушення дихання у вигляді відчуття браку дихання, ларингоспазм, приступообразного кашлю, вираженого в різному ступені (всі жінки у віці від 35 до 65 років, тривалістю захворювання від 0,5 місяців до 1 року). У всіх пацієнтів виявлялася характерна ларингоскопічна картина: на вдиху паралізована голосова складка перебувала в інтермедіанном або Парамедіанні положенні, а функціонуюча здійснювала крупно-або среднеразмашісти коливання. При проведенні гіпервентіляціонной проби (пацієнт дихає максимально глибоко, здійснюючи 25 40 дихальних рухів у хвилину, 3 5 хв) у всіх пацієнтів виявлялася ідентичність викликаних симптомів з раніше висунутими скаргами. Позитивна гіпервентіляціонная проба дає можливість запідозрити наявність гіпервентиляційних порушень, які призводять до алкалозу, а на тлі зниження іонізованого кальцію викликають підвищення нервово-м'язової збудливості. Підвищений рівень нервово-м'язової збудливості виявлявся шляхом дослідження проби Труссо Бонсдорфа та проведення ЕМГ-тесту на приховану тетанію. У всіх хворих реєстрували позитивний тест на приховану тетанію, що підтверджувало наявність підвищеної нервово-м'язової збудливості, характерною для ГВП. У всіх пацієнтів спостерігали зниження рівня іонізованого кальцію в крові. До станів, що обумовлює високий ризик виникнення гіпокальціємії, можна віднести: постменопаузу, остеопороз, операції на паращитовидних залозах, органах шлунково-кишкового тракту в анамнезі, наркоз, гіпервентіляціонний синдром, непереносимість молочних продуктів, куріння. Результати психологічних тестів вказували на підвищення рівня тривожності в ситуаційної та звичайній обстановці. Таким чином, провідними патогенетичними механізмами у виникненні порушення дихання у хворих з одностороннім паралічем гортані є гіпервентіляціонного порушення на тлі зміни психоемоційного статусу з підвищенням рівня тривожності і зниженням рівня іонізованого кальцію крові. За нашими даними, найбільш інформативним методом діагностики ГВП у даної групи хворих був тест на приховану тетанію, який виявився позитивним у всіх пацієнтів, тоді як зміна кислотно-лужного стану та показників дослідження функції зовнішнього дихання не у всіх випадках вказувало на наявність ГВП (О. Ю. Карпова, С. Н. Попова, 2003). Враховуючи, що провідним патогенетичним фактором у виникненні спазмів функціонуючої голосової складки і порушенні дихання у хворих з одностороннім паралічем гортані є ГВП, в клініці розроблено патогенетичне лікування. Особливості лікування даних хворих полягають в тому, що першим етапом проводяться дихальна гімнастика, спрямована на нормалізацію характеру дихання, корекція порушень кальцієвого обміну (препарати кальцію в поєднанні з вітаміном Д3), внутрішньошкірні новокаїнові блокади зон Захар'їна Геда для гортані при дотриманні голосового режиму (зазвичай 5 7 сеансів). Критерієм для закінчення цього етапу лікування служить зникнення відчуття нестачі повітря, нападів кашлю та ларингоспазм, а об'єктивно спазмування функціонуючої голосової складки на вдиху і хворобливості при пальпації в точках виходу внутрішньої гілки верхнього гортанного нерва. На другому етапі ми продовжуємо проводити внутрішньошкірні новокаїнові блокади зон Захар'їна Геда для гортані, але з підключенням Фонопедический вправ (9 липня процедур). В результаті використання запропонованої методики лікування у всіх 39 хворих вдалося домогтися гучного і звучного голосу (у 31 хворого за рахунок заходження функціонуючої голосової складки за середню лінію і змикання її з паралізованою, а у 8 в результаті відновлення рухливості паралізованої голосової складки), а також припинення нападів рефлекторного кашлю і ларингоспазм (П. С. старше, О. Ю. Карпова і співавт. 2005). Запропоноване нами лікування можна проводити і хворим, раніше оперованих з приводу онкологічних захворювань, в тому числі і з приводу раку ЩЗ, так як воно не має стимулюючу в плані туморогенезу ефектом. Таким чином, відчуття нестачі повітря, рефлекторний кашель і ларингоспазмам, обумовлені гипервентиляцией, це реальні прояви, які можуть посилювати протягом одностороннього паралічу гортані, що виник в результаті операцій на ЩЗ. Правильна діагностика і запропоновані методи лікування дозволяють в короткі терміни поліпшити голос і позбавляти хворих від цих що не загрожують життю, але обтяжливих відчуттів. До одного з видів психогенного порушення дихання можна також віднести рефлекторний кашель, при якому відсутня патологія з боку бронхолегеневої системи. По клінічній картині він нагадує бронхіальну астму, тому в літературі описується під різними назвами: атипова астма, штучна астма, неконтрольована астма, нічна астма, псевдоастма, псевдоастматіческій синдром та ін. У ряді випадків рефлекторний кашель викликається органічними змінами в глотці (наприклад, хронічний тонзиліт з гіпертрофією піднебінних мигдаликів, збільшення маленького язичка або гіпертрофія язичної мигдалини). Проведення двосторонньої тонзилектомії, резекції маленького язичка, кріо або лазеродеструкція язичної мигдалини можуть призводити до ліквідації нападів кашлю. Також описаний синдром постназального затікання, при якому стікання отделяемоего по задній стінці глотки може спровокувати нападоподібний кашель. Напади кашлю можуть виникати внаслідок харчової або респіраторної алергії, причому іноді вони виникають відразу після контакту з алергеном або через кілька годин. У цих випадках слід або спробувати виключити контакт з алергеном, або проводити специфічну або неспецифічну гіпосенсибілізацію. Література1. Хірургія. 2005; Укр. 1996; 2000; 12.5. Дис. мед. наук. Укр. мед. журн. с. com.