холецистит клініка діагностика лікування

 Перитоніт ускладнював протягом ОКХ у 240 (1,8%) хворих і у всіх випадках розвинувся на фоні деструктивних форм запалення ЖМ. У 85% випадків перитоніт був виявлений в момент госпіталізації хворого, а у 15% хворих верифицирован в процесі лікування у відділеннях різного профілю (хірургічних, терапевтичних, неврологічних, офтальмологічних), де хворі перебували з приводу основного захворювання. У 77,1% випадків діагноз встановлено на підставі клінічної картини і УЗД, у 22,9% хворих, зважаючи неясності клінічної та інструментальної картини, була проведена лапароскопія. Лікувальна тактика ведення ОКХ, ускладненого перитонітом, грунтувалася на клінічній класифікації витра (2005). Жовчний перитоніт, який розвинувся на фоні ОКХ, в 75,9% випадків був місцевим, в 14,1% - поширеним (дифузним) і в 10% - розлитим (p = 0,0002). Всі хворі з перитонітом були старше 45 років, у 26,2% випадків - у віці від 45 до 65 років, т. Е. ОКХ ускладнювався перитонітом переважно у хворих похилого та старечого віку, число яких склало 73,8%. У осіб віком від 65 до 75 років і старше 75 років перитоніт зустрічався з однаковою частотою (55,1 і 44,9% відповідно) (p = 0,091). Головним компонентом лікування хворих з ОКХ, ускладненим перитонітом, є санація основного вогнища та черевної порожнини, яка в 170 (71%) спостереженнях була проведена спільно з ХЕ (рис. 13). У 70 (29%) випадках із 240 одним з етапів хірургічного лікування були малоінвазивні втручання, дренирующие ЖП. Для оцінки можливостей використання ЛХЕ в лікуванні хворих з ОКХ, ускладненим перитонітом, був проведений аналіз ефективності хірургічної санації як первинного осередку, так і черевної порожнини (рис. 14). Рис. 13. Види хірургічного лікування у хворих з ОКХ, ускладненим перитонітом. Рис. 14. Форма хірургічного втручання, проведеного у хворих ОКХ, ускладненим місцевим перитонітом. Був проведений аналіз результату, частоти конверсій, числа місцевих (з боку черевної порожнини та черевної стінки) і системних ускладнень хірургічного втручання. Так, у хворих з місцевим перитонітом частіше (67,9%) вдавалися до ОХЕ, ніж до ЛХЕ (32,1%) (p = 0,0002). У хворих з місцевим перитонітом місцеві ускладнення з боку черевної стінки та черевної порожнини мали місце після ОХЕ в 18,2% випадків, а після ЛХЕ - в 9,6% випадків (p = 0,240). При цьому у пацієнтів, оперованих із застосуванням ЛХЕ, ні в одному спостереженні не відмічено нагноєння ран і евентрації, а при ОХЕ подібні ускладнення відзначені в 6 і 1,2% випадків відповідно (p = 0,672). Широке використання діапевтіческіх маніпуляцій під візуальним контролем (пункції за допомогою голок Chiba і дренування стилет-катетерами з динамічним ультразвуковим контролем) у подальшому дозволяло відмовитися від повторних відкритих втручань, незалежно від обсягу вогнища і його локалізації. Головним показанням для проведення таких дренуючих ЖП втручань, як макрохолецістостоміі і МХС, стало формування ППІ. Ускладнення з боку черевної стінки та черевної порожнини діагностовано у 7,3% хворих. У всіх випадках вони виявлені після ОХЕ, макрохолецістостоміі, санації та дренування черевної порожнини. Системні ускладнення, такі як пневмонія, тромбофлебіт, гострий інфаркт міокарда та гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК), у хворих з місцевим перитонітом були виявлені після лапаротомії і ОХЕ у 13,6% хворих, а після ЛХЕ + ВЛСБП - у 1,9% (p = 0,040). Зниження числа саме системних ускладнень стало можливим в результаті більш ранньої активізації хворих, яка після ЛХЕ починалася вже в перші 2 доби у 38,9% хворих, у той час як після лапаротомії і ОХЕ таку активізацію вдалося здійснити лише у 1,8% хворих ( p = 0,0001). Дифузний перитоніт у всіх випадках розвивався на тлі деструктивного ОКХ, в 60% випадків він ускладнився перфорацією. У хворих здійснені різні види хірургічних втручань (рис. 15), ефективність і безпека яких була проаналізована в ході дослідження. Рис. 15. Види хірургічного лікування у хворих різного віку з ОКХ, ускладненим дифузним перитонітом (n = 30). У групі хворих, оперованих на 3-ю добу від початку захворювання, ускладнення виявлено у 6 (20%) випадках з 30. Повторна операція не знадобилася ні в одному спостереженні. Статистично достовірної різниці між результатами ОХЕ і ЛХЕ отримано не було. Аналіз результатів лікування 22 хворих, у яких ОКХ ускладнився розлитим перитонітом, показав, що в даній групі переважали пацієнти (72,7%) молодше 65 років (p = 0,007). Види хірургічних втручань були такими ж, як у хворих з дифузним перитонітом. У 5 випадках застосовували ЛХЕ. У 8 (36,4%) спостереженнях з 22 діагностована гангренозний-перфоративного форма ОКХ. Групи, в яких використовувалися лапаротомія і відеолапароскопія, були порівнянними за давності захворювання. Відповідно, хворих, оперованих у період до двох діб від початку захворювання, було 8 з 17 і 2 з 5 (p = 0,816), на 3-ю добу - відповідно 2 і 3 (p = 0,816). При використанні лапаротомії у 9 пацієнтів для санації джерела перитоніту провели макрохолецістостомію, що у всіх спостереженнях було пов'язано з вираженим ППІ. Проведено оцінку можливості адекватної санації черевної порожнини при проведенні ЛХЕ. При ОХЕ в 10 випадках при жовчному перитоніті і в 2 - при фібринозно-гнійному втручання було завершено дренированием черевної порожнини для проведення перитонеального лаважу, в 5 випадках потрібна програмована санація. При застосуванні ЛХЕ лише в 1 випадку при жовчному перитоніті вдалося адекватно санувати черевну порожнину, а при гнійно-фибринозном процесі досягти адекватної санації не вдалося. Неможливість відмивання фібринозних накладень на петлях кишечника змусила вдатися до лапаротомії (конверсії). Перебіг захворювання супроводжувалося паралітичної кишкової непрохідності і зажадало назоінтестінальном інтубації по Ебботу-Міллеру. Мікробний пейзаж і антибактеріальна терапія у хворих ОКХ У 442 хворих з деструктивним (флегмонозним) ОКХ, ускладненим ППІ, проведено аналіз результатів мікробіологічних досліджень жовчі. У ході аналізу у хворих, в лікуванні яких одним з етапів були пункційні втручання на ЖП, визначена чутливість флори до антибактеріальних препаратів і оцінені результати антимікробної терапії (АМТ) з урахуванням спектра мікробної флори і чутливості її до антимікробних препаратів (АМП). Пацієнтів старше 65 років було 256 (57,9%). У 21% випадків одним з етапів лікування були багаторазові ТП ЖП, в 79% - МХС (рис. 16). Рис. 16. Методи декомпресії ЖП, що застосовуються в лікуванні хворих різного віку з ОКХ, ускладненим ППІ (n = 442). В останні роки у хворих ОКХ рідше стала виявлятися Klebsiella (відповідно в 25,3 і 7,1% спостережень) (рис. 17). У 23,9% спостережень за період 2003-2009 рр. отримано позитивний результат на наявність анаеробів, а асоціації мікробів, які з двох збудників, виявлені в 78,8% спостережень. У 2003-2009 рр. підтверджені випадки виявлення 3 (15,2%) і навіть 4 (6,1%) мікроорганізмів. У хворих з подібними мікробними «пейзажами» відзначені особлива тяжкість перебігу ОКХ, виражені деструктивні зміни в стінці ЖП і місцеві ускладнення у вигляді перівезікальних абсцесів. Рис. 17. Частота (у відсотках) виявлення мікрофлори у вмісті ЖП у хворих ОКХ. Ступінь мікробного обсіменіння жовчі становила у всіх пацієнтів 106-1010 мікробних тіл в 1 мл жовчі. Багаторазові пункції ЖП, застосування аміноглікозидів і введення їх в порожнину ЖП в достовірно меншою мірою впливали як на зниження мікробного обсіменіння, так і на формування ППІ, ніж використання МХС і парентеральне введення цефалоспоринів і фторхінолонів. Так, при ТП на фоні введення аміноглікозидів внутрішньом'язово і в порожнину ЖП, зниження бактеріального обсіменіння до 103-104 мікробних тіл в 1 мл жовчі на 3-ю добу підтверджувалося лише в 17% випадків. У пацієнтів, яким антибіотик в порожнину ЖП не вводився, - в 9% випадків (p = 0,994). На 5-у добу після пункції ступінь бактеріального обсіменіння до 103-104 мікробних тіл в 1 мл жовчі відзначена відповідно в 25,7 і 18,8% випадків (p = 0,851). На 3-ю добу лікування бактеріальна забрудненість до 103-104 мікробних тіл в 1 мл жовчі при використанні аміноглікозидів після пункції відзначена в 64,4%, а після дренування - у 17,1% випадків (p = 0,0003), як і на 5-ту добу. У групі хворих, у яких використані аміноглікозиди та МХС перед ХЕ, в перші 2 тижні після дренування неефективність лікування підтверджена в 64,6% випадків, у більш пізні терміни - в 36% (p = 0,037), що підкреслює необхідність проведення оперативних втручань в терміни не раніше 2 тижнів від моменту декомпресії ЖП при верифікувати ППІ, ускладнює протягом флегмонозного ОКХ, особливо у пацієнтів старше 65 років. Найбільш високою виявилася чутливість Escherichiacoli до цефалоспоринів III-IV покоління і фторхінолонів. Місцево (у порожнину ЖП по дренажу) вводили диоксидин - АМП широкого спектру дії. На 3-ю добу лікування бактеріальна забрудненість жовчі при використанні даної антимікробної терапії після ТП знижувалася в 25,9%, а після МХС - в 85,1% випадків (p = 0,0002), на 5-у добу, відповідно, в 25 (43,1%) з 58 і в 270 (97,8%) з 276 випадків (p = 0,0001). Аналіз результатів оперативного лікування хворих ОКХ, ускладненим ППІ, після багатоетапного лікування з використанням МХС, цефалоспоринів, фторхінолонів і диоксидина дозволив встановити оптимальні строки проведення радикальних операцій (рис. 18). Рис. 18. Частота виявлення ППІ при ХЕ, що проводиться в різні терміни від МХС на тлі лікування з використанням аміноглікозидів (I підгрупа), цефалоспоринів III-IV покоління і фторхінолонів (II підгрупа). Аналіз результатів хірургічного лікування ОКХ Проведено аналіз результатів лікування 1392 хворих (20,3% від загального числа), які були оперовані вперше 2 доби перебування в стаціонарі. У пацієнтів, оперованих в терміновому порядку, переважав флегмонозний ОКХ, виявлений в 1290 (92,7%) випадках; катаральний ОКХ був у 4,7%, гангренозний - у 2,6% хворих, т. е. деструктивні форми ОКХ виявлені в 95,3% випадків. Причиною переходу до відкритої операції у цих хворих було кровотеча з додатковою артерій, які живлять ЖП і що виходить від правої печінкової артерії. Ні в одному випадку, незважаючи на різну давність захворювання, не довелося зустрітися з інфільтративним процесом, у тому числі в шийці ЖП, ускладнює проведення ЛХЕ. У перші три доби від моменту захворювання перехід до лапаротомії здійснений в 1 випадку з 13 (рис. 19), а серед оперованих в більш пізні терміни - в жодному спостереженні з 13 (p = 0,496). При аналізі результатів оперативного лікування 232 хворих з деструктивним холециститом, який було діагностовано у 160 (69%) жінок і у 72 (31%) чоловіків, було встановлено, що більшість пацієнтів (71,6%) звернулися за допомогою в перші три доби, 18 (7,8%) - на 5-у добу і пізніше. ЛХЕ була виконана в перші 3 доби у 62,5% хворих, на 4-е - 25%, на 5-е - у 8,2%, на 6-е - у 3,4% і на 7-е - у 0,9%. Рис. 19. Число успішно проведених ЛХЕ і конверсій в ранні терміни від моменту госпіталізації при різної давності захворювання. У 1-у добу госпіталізації ЛХЕ проведена у 127 (54,7%) хворих, на 2-е - у 45,3%. При ЛХЕ, що проводиться в перші три доби від моменту захворювання, до конверсії довелося вдаватися значно рідше, ніж при втручаннях, здійснених в більш пізні терміни - в 2 (1,4%) випадках з 145 і в 13 (14,9%) випадках з 87. Алгоритми багатоетапного лікування ОКХ розроблені на підставі аналізу результатів обстеження 744 пацієнтів різного віку і тяжкості ОКХ, у яких після декомпресії ЖП різними методами (ТП ЖП або МХС) була виконана ЛХЕ (рис.20). Рис. 20. Групи хворих до 65 років і старше з різними видами хірургічного лікування при деструктивних формах ОКХ (n = 567). У групі хворих з деструктивним ОКХ до конверсії при ЛХЕ після декомпресії ЖП довелося вдатися в 36 (6,3%) випадках з 567. У осіб до 65 років до конверсії перейшли в 10 (4,6%) випадках з 218, а у хворих після 65 років - у 26 (7,4%) випадках з 349 (p = 0,237). Однак слід зазначити, що частіше до конверсії довелося вдатися після ТП ЖП, ніж після МХС (відповідно в 9,4 і в 4,2% випадків, p = 0,020). ЛХЕ в перші 2 тижні від моменту декомпресії ЖП виконувалася в 9,4% випадків після ТП ЖП і в 9,6% випадків після МХС (p = 0,928). У більш пізні терміни (пізніше двох тижнів) це співвідношення склало відповідно 211 (90,6%) і 302 (90,4%) випадку. Відсоток конверсії при багатоетапному лікуванні деструктивного ОКХ після ТП ЖП в осіб старше 65 років виявився вищим, ніж у більш молодих, відповідно в 15,6 і в 6,4% випадків (p = 0,044). Після МХС у хворих до 65 років і старше 65 років достовірних відмінностей частоти конверсій не виявлено. У групі хворих старше 65 років після Тонкоголкова втручань відсоток конверсії склав 15,6%, а після дренування ЖП - 5,1% (p = 0,005). Після ТП відсоток конверсій склав 6,4%, після МХС до конверсії НЕ вдалися ні в одному випадку з 62 (p = 0,093). Після МХС в групах хворих до 65 років до конверсії вдавалися, а в групі хворих старше 65 років - у 14 (5,1%) випадках з 272 (p = 0,141) (рис. 21). Рис. 21. Конверсія та успішно виконана ЛХЕ у хворих різного віку після ТП ЖП і МХС. У пацієнтів похилого та старечого віку відмінностей за частотою переходу до відкритої операції при давності захворювання більше 72 годин після ТП ЖП і МХС не виявлено (рис. 22). Після тонкоголкової декомпресії всі етапи ЛХЕ вдалося здійснити лише в 13 (76,5%) випадках з 17, а після МХС - в 97 (89%) з 109 (p = 0,294). Якщо давність захворювання до МХС становила до 72 годин, відсоток конверсії склав всього 1,2% (у 2 з 163), а при давності захворювання до МХС більше 3 діб відсоток конверсій виявився вже 11% (у 12 з 109) (p = 0 , 0002). Рис. 22. Успішно виконана ЛХЕ і конверсія в осіб до 65 років після ТП ЖП і МХС при різної давності захворювання до моменту початку хірургічного лікування (n = 218). Серед пацієнтів, оперованих на 15-21-у добу, до конверсії довелося вдатися в 6,4% випадків (у 5 випадках з 78) (p = 0,506); на 22-28-у добу - в 16,5% (p = 0,088), і в жодному спостереженні з 30 - при втручанні пізніше 28 діб. Був проведений аналіз віддалених (від 2 до 3 років) результатів ЛХЕ, успішно проведеної в терміновому порядку, у 157 пацієнтів. Найближчий післяопераційний період протікав без ускладнень. Однак протягом першого року 19 (12,1%) з 157 хворих повторно звернулися до хірурга поліклініки і були госпіталізовані (12 - в екстреному і 7 - в плановому порядку). До моменту повторної госпіталізації хворі пред'являли скарги на больові синдроми та диспептичні явища. При дообстеження була верифікована різна патологія БДС і біліарного дерева, насамперед мікро- і макрохоледохолітіаз, як ізольований, так і в поєднанні з різною патологією дистального відділу холедоха, БДС і парафатеральной області. При ретроспективному аналізі історій хвороби пацієнтів, у яких у віддаленому періоді після ЛХЕ виявлена ??патологія жовчного дерева і БДС, було відзначено, що з 19 осіб у 13 при УЗД була підтверджена незначна дилатація холедоха (до 9-10 мм), а в 14 випадках зі 19 мало місце підвищення білірубіну крові від 22 до 32 мкмоль / л. При повторній госпіталізації в 17 випадках з 19 успішно проведена ендоскопічна корекція патології біліарного тракту та дистального відділу холедоха. Був проведений аналіз можливих шляхів зниження ускладнень і летальності у 213 хворих з IV ступенем операційно-анестезіологічного ризику. У всіх хворих було проведено багатоетапне лікування з використанням мікро- або макрохолецістомтоміі. У 16,4% хворих остаточним етапом була ЛХЕ, у 16,4% - ОХЕ і у 67,2% - ЧФС ЖП. Було встановлено, що оптимальним методом багатоетапного лікування для цієї групи хворих є ЧФС ЖП, оскільки при її використанні отримано найменше число місцевих і системних ускладнень і відзначена найнижча летальність (рис. 23). Рис. 23. Летальність в групі хворих з високим операційно-анестезіологічним ризиком. Висновки Хворі з ОХ складають 11% від загального числа госпіталізованих в хірургічні стаціонари, 94,1% з них - пацієнти з ОКХ. Катаральна форма ОКХ виявлена ??у 26,9% хворих, деструктивна - у 73,1%, в тому числі, гангренозна - у 2,1%. Серед пацієнтів з ОКХ переважають жінки (67,4%) та особи молодше 65 років (58%). 24,1% хворих звертаються в стаціонар пізніше 3-х діб від початку захворювання. Причиною пізнього звернення в стаціонар, частіше зустрічається у хворих старше 65 років і приводить до розвитку деструктивних форм ОКХ, є стертость клініко-лабораторної картини захворювання на тлі коморбідних станів. У пацієнтів з ОКХ коморбидность обумовлена ??в 52% випадків наявністю ІХС, в 43% - АГ, в 23,5% - ЦВБ, в 15% - патологією нирок, в 10% - СД, в 6% - захворюваннями легенів, в 5, 6% - метаболічним синдромом, в 42% випадків - поєднанням декількох захворювань. Операційно-анестезіологічний ризик IV ступеня за ASA, обумовлений високою коморбідних, зустрічається у 2,43% хворих. У хворих ОКХ обов'язково комплексне інструментальне обстеження, що включає УЗД, дуоденоскопа, рентгенологічні методи оцінки біліарного дерева, що дозволяє при катаральній формі виявити запальні зміни в ЖП з точністю до 97%, при деструктивної - до 92%, і в 88% випадків - виявити періпузирний інфільтрат . Періпузирний інфільтрат ускладнює перебіг ОКХ у 13,3% хворих, холангіт - у 5,1%, гострий панкреатит - у 13,6%, перитоніт - у 1,8%.