терміни лікування антибіотиками

          ГЛАВА 8. ВИСНОВОК 8.1 Аналіз причин та факторів ризику розвитку ВП у військовослужбовців за призовом З метою вивчення причин, що сприяють захворюванню ВП у військовому ланці та апробації методу для подальшого аудиту військових підрозділів було проведено масштабне социометрическое анкетування військовослужбовців за призовом з використанням спеціально розробленої анкети, що включає питання, присвячені станом здоров'я до служби, побутовим обставинам, що зустрічаються в щоденній діяльності військовослужбовця, а також наявності різних факторів, ймовірно сприяють виникненню захворювань органів дихання. Всього було обстежено 2208 військовослужбовців за призовом, середній вік яких склав 19,2 ± 1,4 років, що проходять службу у військових частинах, що базуються в м Наро-Фомінськ Московської області, п. Алабино Московської області, мм. Нижній Новгород, Ковров Володимирської області, частинах Далекосхідного військового округу (м Хабаровськ). За отриманими нами даними виявилося, що 53,6% (1184 респондента) до призову на військову службу проживали в сільській місцевості, в той час як, згідно з переписом населення РФ переважна кількість - 73% є міськими жителями. При цьому 22,8% респондентів не закінчили 11 класів середньої школи, 44,1% - отримали середньо-спеціальну освіту, а всього лише 4,2% опитаних мали вищу освіту. Таким чином, незважаючи на значне переважання міського населення над сільським в РФ, в ВС, навпаки, основний контингент (53,6%) військовослужбовців проходять службу за призовом складається з вихідців з сільської місцевості. Очевидно, що така ситуація пов'язана з тим, що міські жителі мають більше можливостей для вступу до вищих навчальних закладів і, відповідно, отримують відстрочку або зовсім не проходять службу в ВС. Рівень освіти в РФ має виразну тенденцію до збільшення числа осіб, які мають вищу невиправдано широко застосовуються антибактеріальні препарати. Так, за даними власного фармакоепідеміологічного дослідження (п = 97), у фармакотерапії ГРВІ в медичному пункті в 74,2% (72 пацієнта) випадків застосовувався амоксицилін. У число найважливіших факторів захворюваності респіраторними інфекціями в ВС РФ ставляться: дотримання температурного режиму в спальних приміщеннях, місцях проведення занять, справна робота сушарок, туалетів, лазень, правильна організація навчальних занять особливо в осінній і зимовий час, організація пунктів обігріву та дотримання часових норм проведення занять на відкритому повітрі. Основну роль в даному питанні виконує увагу командування, фахівців квартирно-експлуатаційних та тилових (продовольчої, речовий) служб до питань забезпечення життєдіяльності колективів і просто людська участь, що в кінцевому підсумку визначає «благополучность» військового підрозділу щодо захворюваності на інфекції дихальних шляхів. Саме цим часом пояснюється різниця в рівнях захворюваності в частинах з подібними умовами розміщення. За даними нашого дослідження більше половини - 51,5% опитаних пов'язує появу простудних захворювань під час служби з переохолодженням. При цьому 40,0% (884) респондентів відзначають, що мерзнуть під час знаходження на відкритому повітрі, а 14,5% в казарменому приміщенні. Звертає на себе увагу, що 686 (31,1%) військовослужбовців залучалися до робіт безпосередньо після лазні. І 33,3% (735) опитаних перебували поза приміщенням в непросушенной вологому одязі. 16,3% опитаних зазначили, що їх перевозили в зимовий час у відкритому транспорті. 24,3% (537) зазначили, що захворіли після проведення їм профілактичних щеплень. Переважна кількість - 85,3% респондентів зазначили, що ранкові огляди в підрозділах проводяться щодня, проте 27,4% (606) більшість (73,7%) молодих людей призовного віку курять, при цьому 43,7% є курцями зі стажем більше 3 років, що дозволяє їх віднести до групи ризику захворювань органів дихання. При аналізі відносини шансів виявилося, найбільший ризик виникнення ВП у військовослужбовців спостерігається при переохолодженні, ОШ 2,66 (2,05-3,42), у осіб, які раніше перенесли пневмонію, ОШ 2,16 (1,65-2,83) ; куріння - ЗОШ 2,12 (1,55-2,92); вживали наркотичні речовини, ОШ 1,93 (1,21-3,1); мають хронічні захворювання верхніх дихальних шляхів - ЗОШ 1,68 (1,25-2,25); більше 3 разів на рік хворіють на простудні захворювання, ОШ 1,62 (1,23-2,12); призваних з віддалених більш ніж на 1000 км від місця служби районів (так зване, «плече» призову) - ЗОШ 1,36 (1,07-1,72). З метою підтвердження поширеності факторів ризику нами обстежено 247 новобранців. У 82 (33,2%) були виявлені різні фактори ризику розвитку ВП. 17 військовослужбовців раніше переносили ВП, хронічні захворювання верхніх дихальних шляхів діагностували у 14 осіб, часті респіраторні інфекції у 18, наркотичні речовини до армії вживали 2, дефіцит маси тіла спостерігався у 27, «плече призову» для 4 новобранців перевищувало 1000 км. Протягом двох місяців 34 військовослужбовців перенесли ВП (захворюваність склала - 137,6% о), причому в 73,5% випадків це були особи з групи з наявністю факторів ризику. Таким чином, основним напрямком профілактики ВП у військових частинах і підрозділах є правильна організація служби і побуту військовослужбовців за призовом, що перешкоджає їх переохолодження. У тому числі - дотримання часових норм проведення занять, робіт на відкритому повітрі, дотримання температурного режиму в спальних приміщеннях, місцях проведення занять, справна робота сушарок, туалетів, лазень, організація пунктів обігріву в зимовий час, пр. Найважливіша значення набуває особливий контроль над особами , раніше перенесли пневмонію, при згадці про вживання наркотиків, які страждають хронічними захворюваннями верхніх дихальних шляхів і прибулих в частину з віддалених більш ніж на 1000 км від місця служби районів. Проведені в період адаптації молодих людей до військової служби профілактичні щеплення, мабуть, також не сприяють адекватному імунної відповіді і можуть призводити до зриву адаптаційних механізмів і, таким чином, до захворювань. Вакцинацію слід проводити у військових комісаріатах ??у звичних для організму умовах у період приписки молодих людей, запобігаючи тим самим вплив на імунітет в умовах уже розпочатої військової служби. Запропонований метод анкетування є доступним і може бути дієвим інструментом оцінки «благополучности» військового підрозділу по захворюваності на інфекції дихальних шляхів. 8.2 Аналіз інформованості лікарів ВЛУ МО РФ про тактику фармакотерапії ВП При анкетуванні 144 терапевтів, що працюють 16 військово-лікувальних закладах МО РФ, виявилося, що переважна кількість - 73,6% респондентів є випускниками цивільних медичних вузів. 59,7% жінки і 40,3% - чоловіки. Більшість опитаних володіють значним досвідом практичної діяльності - середня кількість років після закінчення вузу 18,9 ± 9,5 років, а стаж роботи терапевтом (пульмонолог) склав у середньому 13,5 ± 9,0 років. Важливим моментом є той факт, що термін від останнього удосконалення склав в середньому 2,9 ± 2,5 року. 92,4% респондентів зазначили, що основним джерелом отримання спеціалізованої інформації для них є різні медичні журнали. Навпаки, лише 16,7% лікарів в якості джерела інформації відзначили спеціалізовані інтернет-сайти. Найімовірніше, низька обертаність до медичних інтернет-ресурсів пояснюється недостатньою, а часом і повною відсутністю комп'ютеризації лікувальних установ. При цьому варто відзначити, що в усіх установах МО РФ доступу до Інтернетресурсам просто немає. Найбільш частими критеріями якості, що пред'являються практичними лікарями до спеціалізованих джерел інформації з'явилися: доступність, а також об'єктивність і достовірність даних. 77,8% опитаних в якості найбільш вірогідної інформації визнають медичні журнали, практичні рекомендації та відомості, отримані на курсах підвищення кваліфікації - 60,4%. Звертає на себе увагу, що тільки 25,7% лікарів вважають дані, отримані від медичних представників компаній якісними і достовірними. Таким чином, отримані нами дані відображають реальну картину інформаційного поля і доводять необхідність здійснення низки заходів, спрямованих на підвищення якості медичної інформації, як компаніями-виробниками лікарських препаратів, так і інформаційними джерелами. При аналізі знань респондентів у питаннях фармакотерапії ВП виявилося, що 43,7% віддали перевагу б в якості засобу для стартової терапії бензилпенициллин, 13,9% - амоксицилін, «захищені» амінопеніцилінів - 4,2%, еритроміцин відзначили 24,3% респондентів, азитроміцин назвали 15,9%, гентаміцин, як антибіотик вибору, віддали перевагу 4,9% опитаних, а в 3,5% випадків лікарі віддали перевагу монотерапії доксицикліном. Очевидно, що ні гентаміцин, ні монотерапія доксицикліном не можуть служити терапією вибору при ВП. Еритроміцин для прийому всередину так само не рекомендований експертами, так як вказаний препарат має низьку біодоступність, характеризується великим числом небажаних явищ, які спостерігаються в процесі лікування і низьким комплаєнсом. Втім, і застосування парентерального бензіпеніцілліна в більшості своїй при неважко ВП не рекомендоване, оскільки в даному випадку адекватний клінічний ефект може бути отриманий при використанні пероральних форм амоксициліну, «сучасних» макролідів (азитроміцину, кларитроміцину). Серед необхідних комбінацій препаратів для лікування ВП 21,5% відзначили поєднання ампіциліну з гентаміцином, 2,8% вважають за необхідне комбінувати амоксицилін з лінкоміцином, а в 11,8% називалася комбінація цефалоспоринів з гентаміцином. У 20,8% випадків лікарі вважають необхідною комбінувати амоксицилін з еритроміцином. Необхідно відзначити, що комбінована антибіотикотерапія пневмонії легкого перебігу у пацієнтів молодого віку, які не страждають важкою супутньою патологією (військовослужбовці за призовом), не має будь-яких переваг перед монотерапією, а лише «обважнює» загальну вартість лікування і супроводжується великою кількістю небажаних явищ. При цьому, комбінації антибіотиків, озвучені лікарями, не витримують критики, як з клінічної, так і мікробіологічної точок зору. Ні гентаміцин, ні линкомицин не володіють активністю щодо пневмокока, а застосування пероральної форми еритроміцину не рекомендоване внаслідок низької біодоступності, великого числа небажаних реакцій. У числі необхідної додаткової (неантібактеріальной) терапії ВП 54,8% респондентів назвали бронхолитические препарати, 19,4% вважають за необхідне призначення імуномодуляторів, 22,9% - нестероїдних протизапальних засобів, 32,6% - вітамінів, а 23,6% антигістамінних препаратів . Однак, відомо, що через відсутність доказів ефективності для лікування ВП не рекомендовані саме вітаміни, різні біогенні стимулятори та антигістамінні препарати. Також експерти не рекомендують використання імуномодуляторів для лікування неускладнених форм ВП, за винятком певних клінічних ситуацій якими є підтверджені імунні порушення, ускладнення пневмонії (абсцес легені, емпієма плеври). Існуюча думка про здатність антигістамінних препаратів запобігати розвитку алергічних реакцій на фоні прийому АМП при їх спільному призначенні не має під собою наукової основи. Більше того, призначення цієї групи препаратів може надавати несприятливу дію при ВП, так як найбільш поширені в Росії препарати I покоління (дифенгидрамин та ін.) Сприяють придушенню кашлю, збільшення в'язкості мокротиння, часто викликають різні НЛР (седативну дію, погіршення когнітивних функцій та ін .). Також суттєвою проблемою є знання лікарів в питаннях тривалості антибактеріальної терапії ВП. Так, в якості критеріїв достатності антибактеріальної терапії 24,9% опитаних назвали нормалізацію рентгенологічної картини захворювання, 17,8% нормалізацію показників крові (вміст лейкоцитів, лейкоцитарна формула), а 23,8% - відсутність клінічної симптоматики захворювання. І тільки лише 16,7% респондентів до числа критеріїв достатності антибіотикотерапії відносять нормалізацію температури тіла протягом 3 послідовних днів. Тому не дивно, що при фармакоепідеміологіческіх дослідженні було показано, що тривалість прийому АМП при неускладнених формах ВП в ВЛУ МО РФ досягає 10-12 діб. У той час відомо, що при неважко ВП антибактеріальна терапія може бути завершена після досягнення стійкої нормалізації температури тіла протягом 48-72 годин. При такому підході тривалість терапії становить у середньому 7-10 днів. До критеріїв достатності антибіотикотерапії відносять: 1) Температура <37,5 с; 2) відсутність інтоксикації; 3) відсутність дихальної недостатності (частота дихання менше 20 за хвилину); 4) відсутність гнійного мокротиння; 5) кількість лейкоцитів у крові <10x109 / л; нейтрофілів <80%, юних форм <6%; 6) відсутність негативної динаміки на рентгенограмі. у той час як, збереження окремих клінічних, лабораторних або рентгенологічних ознак вп не є абсолютним показанням до продовження антибіотикотерапії або її модифікації. рентгенологічні ознаки пневмонії вирішуються повільніше клінічних симптомів, тому контрольна рентгенографія не може служити критерієм для відміни антибіотика, а зберігається інфільтрація показанням до продовження терапії. продовження антибіотикотерапії не вимагається у разі стійкого субфебрилітету, при збереженні залишкових змін на рентгенограмі, при зберігається сухому кашлі, при збереженні сухих хрипів при аускультації, у разі збільшення шое і при збереження слабкості, пітливості. так, стійкий субфебрилітет (температура тіла в межах 37,0-37,5 с) при відсутності інших ознак бактеріальної інфекції може бути проявом неінфекційного запалення, постінфекційної астенії (вегетативної дисфункції), медикаментозної лихоманки. збереження залишкових змін на рентгенограмі (посилення легеневого малюнка) може спостерігатися протягом 1-2 місяців після перенесеної вп. у курців хворих, пацієнтів з хозл сухий кашель, як правило, спостерігається протягом 1-2 місяців після перенесеної вп. сухі хрипи можуть спостерігатися протягом 3-4 тижнів і більше після перенесеної вп і відображають природний плин захворювання (локальний пневмофіброз на місці фокуса запалення). шое - неспецифічний показник, який не є ознакою бактеріальної інфекції. прояви постинфекционной астенії (слабкість, пітливість) можуть зберігатися протягом декількох тижнів після перенесеної пневмонії. резюмуючи можна відзначити, що результати анкетування свідчать про існування серйозних прогалин у знанні військових лікарів з питань лікування вп в лікувальних установах мо рф. насамперед, це необгрунтований вибір антибіотиків, у тому числі для стартового лікування вп, переоцінка ролі комбінованої терапії в лікуванні неважких форм захворювання, недостатні знання критеріїв достатності антибактеріальної терапії, а також переоцінка значущості другорядних препаратів (антигістамінні засоби, вітаміни та ін.). при проведенні регресійного аналізу будь-яких факторів (стать, кількість років після закінчення вузу, стаж роботи та ін.) роблять вплив на рівень знань лікарів в питаннях антибіотикотерапії вп не було виявлено. 8.3 аналіз реальної практики фармакотерапії вп в стаціонарах мо рф фармакоепідеміологічне дослідження фармакотерапії вп проводилося в 15 військових стаціонарах, розташованих у містах: москва, подольск, нижній новгород, рязань, твер, курськ, воронеж, іваново, тамбов, володимира, наро-фомінськ, ковров , а також у населених пунктах: муліно нижегородської області, селятин, хлебникове і алабино московської області. у дослідження включено 1772 випадки неважко вп у пацієнтів чоловічої статі, віком від 18 до 25 років (середній вік 19,2 ± 3,7 років) з числа військовослужбовців, які проходять військову службу за призовом. лідируючі позиції в структурі застосування амп займає пеніцилін, застосовуваний у 73,8% випадків, ампіцилін використовувався у 19,4% хворих вп, макроліди (азитроміцин - 10,6%, еритроміцин - 5,5%) призначалися в 16,1%, цефалоспорини - цефатоксим, цефазолін застосовувалися в 4,7% і 3,7% випадків, відповідно. також в листах призначень фігурували: гентаміцин - 5,8%, лінкоміцин - 2,3%, метронідазол - 3,4%, доксициклін - 4,7%, оксацилін, ко-тримоксазол і рифампіцин призначалися в 1,5%, 1, 3% і 0,7% випадках, відповідно. у 85,3% випадків антибіотики призначалися в режимі монотерапії. в якості препаратів вибору для стартової емпіричної монотерапії вп найчастіше використовувалися бензилпенициллин - 77%, ампіцилін - 14% і цефотаксим - 2,1%. у поодиноких випадках застосовувалися азитроміцин - 0,8% і амоксицилін - 0,4%. всі інші призначення - цефазолін, оксацилін, лінкоміцин, метронідазол, доксициклін, гентаміцин склали 5,7%.