лікування гонококової інфекції

          Актуальність дослідження. У всьому світі гонококковая інфекція належить до найвагоміших інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Для контролю та профілактики розповсюдження захворювання необхідна ефективна діагностика, лікування та епідеміологічний нагляд (моніторинг резистентності до протимікробних препаратів, визначення фенотипів і генотипів Neisseria gonorrhoeae). i Гонококковая інфекція по частоті стоїть на другому місці серед ІПСШ після хламідійної інфекції. Щорічно в усьому світі реєструється близько 60 мільйонів нових випадків (Gerbase А. С. et al., 1998). У 2008 році в Росії рівень захворюваності гонококовою інфекцією за даними ВООЗ склав 56,23 випадків на 100 000 населення, а в Санкт-Петербурзі за оцінками фахівців проекту співпраці з нагляду за інфекційними хворобами в Північній Європі - 35,4 випадків на 100 000 населення. Однак реальний рівень, захворюваності залишається невідомим через самолікування, недостатньою діагностики та проблем при »одержанні епідеміологічних даних (Unemo М. et al., 2006; Unemo М. et al., 2007; Vorobieva V. et al., 2007). Лабораторна діагностика інфекції, викликаної N. gonorrhoeae, в Санкт-Петербурзі не відповідає міжнародним стандартам, заснованим на принципах доказової медицини, що відображає ситуацію в цілому по країні (Van Dyck Е. et al., 1999; Tapsall J., 2001; Bignell З J., 2001; Savicheva A. et al., 2007a; Savicheva A. et al., 2007b). Діагностика гонококової інфекції в більшості випадків заснована на даних мікроскопічного методу, що є найбільш дешевим. Ті деякі лабораторії, які використовують в діагностиці гонококової інфекції культуральний метод, працюють з вітчизняними неселективними поживними середовищами, часто не проводять видову ідентифікацію і тестування на антибіотикочутливість N. gonorrhoeae (Unemo М. et al., 2006). Останнім часом в деяких муніципальних, федеральних і приватних лабораторіях нашої країни стали використовувати методи ампліфікації нуклеїнових кислот (МАНК), найбільш відомим з яких є метод на основі полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Крім ПЛР була розроблена перша тест-система на основі реакції транскрипционной ампліфікації NASBA в реальному часі (NASBA Real-Time). У зв'язку з високою вартістю міжнародних тестів для діагностики гонококової інфекції в нашій країні використовуються тести на основі методів ампліфікації нуклеїнових кислот, розроблені і вироблені в Росії. Однак, до теперішнього часу вони-не пройшли оцінку та порівняння з міжнародно визнаними тест-системами. Розробка та впровадження методів ампліфікації нуклеїнових кислот, а також валідація існуючих тест-систем, на наш погляд, призведе до поліпшення г якості діагностики гонококової інфекції. Для лікування гонококової інфекції досі в нашій країні "використовуються пеніциліни, тетрациклін та фторхінолони (в основному ципрофлоксацин). Однак у більшості країн, у тому числі і в Росії, спостерігається високий рівень резистентності до цих антибактеріальних препаратів (АБП) (Tapsall JW, 2005; AGSP, 2006; Wang В. et al., 2006; Martin IM et al., 2006; Vorobieva V. et ah, 2007; Kubanova A. et al., 2008). Зараз препаратами першої лінії для лікування гонококової інфекції є цефалоспорини третього покоління (цефтриаксон) і спектиноміцин (Рахматуллина М. Р. та ін., 2007). Проте останнім часом все частіше з'являються повідомлення про зниження чутливості і до цих препаратів (Tapsall JW, 2005; AGSP, 2006; Martin IM et al ., 2006; Кубанова AA та ін., 2006). Незважаючи на те, що резистентність гонококів до спектиноміцину все ще рідко зустрічається, спостерігається поширення резистентних штамів (Boslego JW et al., 1987). Також в літературі описуються мультирезистентні штами N. gonorrhoeae (Wang SA et al., 2003). Незважаючи на наблюдающуюся у всьому світі тенденцію до неухильного зростання антибіотикорезистентності гонококів, в Росії проводилися лише поодинокі дослідження чутливості N. gonorrhoeae до антибактеріальних препаратів. Існує тісний кореляція між чутливістю гонококів in vitro і клінічною ефективністю лікування гонококової інфекції. У зв'язку з цим необхідний моніторинг стійкості клінічних ізолятів N. gonorrhoeae до антибактеріальних препаратів на національному, регіональному та місцевому рівнях. Дослідження з ефективності лікування і оновлення рекомендацій з лікування гонококової інфекції є найважливішими елементами епідеміологічного контролю над цим захворюванням. Враховуючи велику медичну і соціальну значимість гонококової інфекції, актуальними є проблеми профілактики, ефективної діагностики і терапії даного захворювання. Мета роботи. Оцінити діагностичні характеристики методів лабораторної діагностики гонококової інфекції і досліджувати чутливість штамів N. gonorrhoeae до антибактеріальних препаратів Завдання дослідження 1. Оцінити поширеність гонококової інфекції у пацієнтів залежно від статі і віку. 2. Встановити зв'язок запального процесу в уретрі і цервікальному каналі з гонококовою інфекцією. 3. Оцінити діагностичні характеристики (чутливість, специфічність, прогностичну значимість позитивних і негативних результатів) мікроскопічного, культурального і молекулярно-біологічних методів при діагностиці інфекції, викликаної N. gonorrhoeae. 4. Визначити чутливість штамів N. gonorrhoeae до антибактеріальних препаратів за допомогою Е-тесту і диско-дифузійного методу і порівняти ці методи. 5. Визначити оптимальний спектр антибактеріальних препаратів для лікування гонококової інфекції. Наукова новизна. Встановлено, що поширеність гонококової інфекції у пацієнтів молодіжних клінік нижче, ніж у відвідувачів шкірно-венерологічних диспансерів і вище серед чоловіків, ніж серед жінок. Гонококковая інфекція протікає на тлі уретриту у всіх чоловіків і на тлі цервицита у всіх жінок, у 56% жінок - на тлі уретриту. При наявності уретриту або цервицита частота виявлення N. gonorrhoeae становить від 6% до 15% Діагностична чутливість мікроскопічного і культурального методів> діагностики гонококової інфекції нижче, ніж у методів, заснованих на ампліфікації нуклеїнових кислот (ПНР і NASBA). Специфічність всіх методів становить 100%. Всі оцінювані тест-системи на основі методів ампліфікації нуклеїнових кислот показали високий рівень збігу результатів один з одним і з референсним методом (99,4% -100). Більшість досліджених штамів N. gonorrhoeae мають високий рівень чутливості (97,6-100%) до цефіксиму, цефтриаксону та спектиноміцину. Значуще згоду Е-тесту і диско-дифузійного методу визначення чутливості N. gonorrhoeae до антибактеріальних препаратів показано лише щодо ципрофлоксацину, цефуроксиму та цефтриаксону. Практична значимість. Висока чутливість та специфічність методів ампліфікації нуклеїнових кислот для виявлення N. gonorrhoeae при дослідженні як урогенітальних, так і екстрагенітальних проб, а також високий рівень збігу результатів один з одним і з референсним методом, дозволяють рекомендувати ці методи для діагностики інфекції, викликаної N. gonorrhoeae. Неінвазивні зразки (сеча), отримані від жінок і чоловіків, є інформативним матеріалом при дослідженні методами, заснованими на ампліфікації нуклеїнових кислот, що дозволяє використовувати ці зразки при діагностиці гонококової інфекції. Високий рівень чутливості штамів N. gonorrhoeae до цефіксиму, цефтриаксону та спектиноміцину дозволяє використовувати ці препарати для лікування гонококової інфекції. Показано значне розходження в результатах дослідження чутливості N. gonorrhoeae по більшості антибактеріальних препаратів з використанням методу Е-тестів і диско-дифузійного методу, тому рекомендується використовувати, диски інших виробників і застосовувати диско-дифузійний метод тільки після оцінки по відношенню до більш стандартизованого методу. Особиста участь автора в отриманні результатів. Дисертант особисто проводив весь обсяг клінічних та інструментальних досліджень, сформував базу даних, провів обробку отриманих результатів, виконав їх статистичний аналіз та узагальнення. Основні положення, що виносяться на захист 1. Частота виявлення гонококової інфекції у чоловіків з уретритом, у жінок з уретритом і цервицитом становить 14,8%, 7,9% і 6,3%, відповідно. Запальний процес в уретрі при гонококової інфекції виявлено у всіх чоловіків і 55,6% жінок, у цервікальному каналі - у всіх жінок. 2. Діагностична чутливість мікроскопічного методу діагностики N. gonorrhoeae становить (31,8-75%), культурального - (31,8-50%), методів, заснованих на ампліфікації нуклеїнових кислот (ПЛР і NASBA) - (66,7% - 100%). Специфічність всіх методів становить 100%. 3. Препаратами вибору для лікування гонококової інфекції вляются цефіксим, цефтриаксон і спектиноміцин, так як від 97,6% до 100% досліджених штамів N. gonorrhoeae мають високий рівень чутливості до цих препаратів. Реалізація та впровадження отриманих результатів роботи. Результати цього дослідження впроваджені в навчальну, наукову та лікувальну роботу кафедри дерматовенерології з клінікою ГОУ ВПО «Санкт-Петербурзький державний медичний університет імені академіка І. П. Павлова», і діагностику в лабораторії мікробіології ДУ «НДІ акушерства і гінекології імені-Д. О. Отта РАМН ». Апробація та публікація матеріалів дослідження. Основні положення дисертації повідомлені на 22-ій конференції Європейського відділення International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI), присвячена ІПСШ (м Версаль, Франція, 2006), 10-му Всесвітньому конгресі International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI) (м Сіетл, США, 2007), 23-ій конференції Європейського відділення International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI), присвячена ІПСШ та ВІЛ / СНІД (м Дубровник, Хорватія, 2007), конференції молодих вчених Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2009 рік), на засіданнях кафедри дерматовенерології з клінікою ГОУ ВПО «Санкт-Петербурзький державний медичний університет імені академіка І. П. Павлова». За матеріалами дисертації опубліковано 7 друкованих праць, з них 1 стаття в журналах за переліком ВАК Міносвіти Росії. Обсяг і структура роботи. Дисертація обсягом 155 сторінок складається з вступу і п'яти розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Текст дисертації містить 18 таблиць, 13 малюнків. Список літератури включає 185 джерел, у тому числі 18 вітчизняних авторів і 167 - іноземних.