Гематома головного мозку

            Гематома головного мозку - це обмежений ділянку скупчення крові в порожнині черепа. По відношенню до головного мозку і його оболонок розрізняють кілька видів гематом. У кожного виду є свої клінічні ознаки. Освіта гематом відбувається в результаті розривів кровоносних судин, що проходять всередині черепа. Гематома головного мозку є дуже небезпечним станом, що вимагає негайного медичного втручання. Лікування може бути консервативним і оперативним. З цієї статті Ви зможете дізнатися про різновиди гематом і способи їх лікування. Причини Гематома головного мозку являє собою крововилив, який має відносно чіткі межі. Крововилив відбувається в результаті розриву судини, причинами чого можуть бути: травма черепа з пошкодженням судин; аномалії будови судин (аневризми, артеріовенозні мальформації); гіпертонічна хвороба; порушення згортання крові (наприклад, гемофілія або лейкемія, прийом антикоагулянтів); захворювання судин алергічної та інфекційно-алергічної природи (ревматизм, системний червоний вовчак, вузликовий періартеріїт та інші); злоякісні новоутворення. Найбільш часто причинами виникнення гематом є травми, гіпертонічна хвороба і аномалії судин головного мозку. Особливо часто черепно-мозкова травма супроводжується виникненням гематоми в осіб, що зловживають алкоголем. Симптоми гематоми головного мозку Симптоми гематом головного мозку залежать від їх різновиди. За місцем виникнення виділяють наступні види гематом: епідуральні: розташовуються між зовнішньою оболонкою мозку (твердої) і кістками черепа; субдуральні: розташовуються під твердою мозковою оболонкою (між твердою і павутинною оболонками); внутрішньомозкові: локалізуються безпосередньо в товщі мозкової тканини. За час виникнення гематоми бувають: гострі: формуються і дають про себе знати приблизно в перші 3 доби з моменту початку утворення гематоми (до утворення капсули); підгострі: клінічна симптоматика з'являється під час формування капсули гематоми. Це проміжок від 4 доби до 15 днів; хронічні: ознаки гематоми з'являються через 15 днів і більше від впливу причинного фактора. За розміром гематоми (епі- і субдуральні) бувають: малі: обсяг вилилась крові до 50 мл; середні: від 51 мл до 100 мл; великі: понад 100 мл. Гематоми головного мозку можуть бути одиничними і множинними, одно- і двосторонніми, причому комбінації можуть бути найрізноманітнішими. Наприклад, левосторонняя мала епідуральна гематома і правобічна середня субдуральна гематома у одного і того ж хворого в результаті черепно-мозкової травми. Якщо гематома утворюється в результаті черепно-мозкової травми, то вона може розташовуватися не тільки в зоні удару, але і з протилежного боку - зоні протівоудара. Епі- і субдуральні гематоми роблять безпосередній здавлення головного мозку, чим і визначаються симптоми. Внутрішньомозкові гематоми викликають просочування тканини мозку кров'ю, уражені ділянки втрачають свої функції, що теж проявляється клінічними ознаками. Епідуральна гематома Цей вид гематом утворюється в місці дії травмуючого фактора: удари по голові якимось предметом, падіння на тверду поверхню. Найчастіше локалізуються в скроневій і тім'яній областях (60-70%), значно рідше в потиличній і лобовій. Оскільки епідуральна гематома утворюється між твердою мозковою оболонкою і кістками черепа, то область її поширення обмежується кістковими швами, до яких прикріплюється тверда мозкова оболонка. Це сагиттальний, вінцевий, ламбдовідний шви. Через такі анатомічних особливостей епідуральна гематома має форму двоопуклої лінзи з максимальною товщиною посередині. «Затікання» крові далі місць прикріплення твердої мозкової оболонки до кісток з однієї області в іншу просто неможливо, тобто, виникнувши в скроневій області з одного боку, епідуральна гематома не може поширитися на іншу скроневу область. З цієї ж причини епідуральні гематоми не утворюються на основі мозку, так як там тверда мозкова оболонка щільно зрощена з кістками черепа. Симптоми епідуральної гематоми залежать від обсягу і темпу розвитку крововиливу. При артеріальних пошкодженнях епідуральна гематома утворюється швидко, зазвичай великого розміру, що й стає причиною розвитку бурхливої ??симптоматики. Якщо пошкоджуються венозні судини, то темп кровотечі невеликий, гематома формується повільніше, тому клінічна картина не настільки яскрава і розвивається поступово. Епідуральні гематоми бувають переважно гострими. Підгострі і хронічні дуже рідко зустрічаються, в основному у літніх людей з віковими атрофічнимизмінами мозку. Найбільш характерними для всіх епідуральних гематом є наступні ознаки: світлий проміжок: час від впливу травмуючого агента до появи симптомів. Зазвичай нанесення травми супроводжується втратою свідомості, яке потім повністю відновлюється, може турбувати помірний головний біль, легке запаморочення, нудота і слабкість. А потім починається прогресуюче погіршення стану, тобто світлий проміжок закінчується; на боці гематоми розвивається розширення зіниці і опущення століття; на протилежній стороні тіла з'являються ознаки пірамідної недостатності (підвищуються сухожильні рефлекси, з'являються патологічні симптоми за типом Бабинського, можливий розвиток м'язової слабкості). Симптоми виникають через стискання тканини мозку вилилась кров'ю. Тиск чиниться на безпосередньо прилеглі структури, а інші ділянки мозку піддаються зсуву. Виникає гіпертензійного-дислокаційний синдром, тобто підвищується внутрішньочерепний тиск з одночасним зсувом деяких частин мозку. Це проявляється виникненням психомоторного збудження, яке змінюється пригніченням свідомості і поступовим розвитком коми. Поки хворий у свідомості, його турбує виражена головний біль, може бути нестримне блювання. Поступово в результаті зсуву структур мозку підвищується артеріальний тиск, частішає дихання, сповільнюються серцеві скорочення (брадикардія), на стороні поразки розширюється зіниця, на протилежній - з'являється пірамідна недостатність. Наростання здавлення стовбура мозку може призвести до виникнення різких порушень дихання і кровообігу, в результаті яких хворий може загинути. Час від виникнення перших симптомів гематоми до коми з порушенням дихання і серцебиття може бути самим різним: від декількох годин до декількох днів. Це залежить від обсягу вилилась крові і місця локалізації. Субдуральна гематома Цей різновид є найчастішою серед всіх клінічних форм гематом. На відміну від епідуральних гематом, субдуральні не обмежені у своєму поширенні і можуть розташовуватися над двома і трьома частками або над всією півкулею головного мозку. Зважаючи на таку своїй здатності «розтікатися», щоб чинити тиск на мозок, субдуральна гематома повинна мати більший обсяг у порівнянні з епідуральної. Зазвичай має серповидную форму. Часто формується дві гематоми: у місці дії травмуючого агента і з протилежного боку (в результаті протиударною хвилі). Гострі субдуральні гематоми зазвичай формуються без світлого проміжку, або він може бути практично непомітним. Загальний стан хворого поступово погіршується. Наростає порушення свідомості, виникають вегетативні порушення в дихальної та серцево-судинній системах, що свідчить про здавленні стовбура мозку. Спочатку у хворого з'являються загальномозкові симптоми у вигляді вираженого головного болю, нудоти і неодноразової блювоти. До них приєднуються симптоми ураження речовини мозку: різниця в розмірах зіниць, порушення чутливості, мовні розлади, пірамідна недостатність. Можливі судомні напади через роздратування кори головного мозку гематомою. У міру наростання симптомів здавлення мозку підвищений артеріальний тиск і прискорене дихання, уповільнений пульс змінюються падінням артеріального тиску, неритмічним диханням, прискоренням серцебиття. Підгострі субдуральні гематоми поводяться підступно. У момент розриву судини і вилиття крові відбувається втрата свідомості на кілька хвилин. Потім свідомість відновлюється (або спостерігається оглушення), і настає світлий проміжок, який може тривати до 14 днів. Протягом цього часу неврологічні симптоми можуть повністю відсутні, хворі скаржаться на помірну головний біль, загальну слабкість і підвищену стомлюваність, можливе незначне підвищення артеріального тиску і кілька уповільнене серцебиття. Після закінчення деякого проміжку часу у хворого розвивається психомоторне збудження, з'являються судоми з втратою свідомості. Можлива поява симптомів порушення мови, м'язової слабкості в протилежних вогнищу локалізації гематоми кінцівках. На боці гематоми розширюється зіниця і перестає реагувати на світло, з'являється нестримне блювання, підвищується артеріальний тиск, сповільнюється пульс. Глибина порушення свідомості наростає до коми. Якщо здавлення мозку досягає стовбура, то можуть виникнути несумісні з життям порушення дихання та серцевої діяльності, і хворий загине. Хронічні субдуральні гематоми виникають через кілька тижнів або навіть місяців після травми. Найчастіше так буває у людей старше 50 років. Протягом усього світлого проміжку хворих періодично турбує головний біль, слабкість і стомлюваність. Хворі продовжують вести звичайний спосіб життя, ходять на роботу. А потім, на їхню думку, ні з того ні з сього, виникають ознаки осередкового ураження головного мозку. Це можуть бути порушення сили в кінцівках, нерозбірливість або втрата мови, судомні напади, що нагадує картину інсульту. Хворі можуть навіть не акцентувати увагу на факті черепно-мозкової травми, отриманої кілька тижнів тому. Погіршення стану прогресує, виникає порушення свідомості, зміни серцевої діяльності та дихання. Діагноз виставляється на підставі даних анамнезу та додаткових методів дослідження (комп'ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія). Внутрімозкова гематома Цей вид гематом означає накопичення крові в товщі мозкової тканини, тобто при просяканні кров'ю якоїсь ділянки мозку. Зазвичай близько 1/3 гематоми складає рідка частина і 2/3 - згустки крові. Найчастіше локалізуються в скроневої та лобової частках, трохи рідше в тім'яній. Мають округлу кулясту форму. Травматичні гематоми розташовуються ближче до кори великих півкуль, а судинного генезу (при гіпертонії, атеросклерозі) - в глибині мозку. Симптоми внутрішньомозкової гематоми зазвичай виникають практично відразу після крововиливу, оскільки нервова тканина відразу ж просочується кров'ю. Це грубі осередкові ознаки: втрата здатності відтворювати і розуміти мову, втрата сили в кінцівках (парез), перекіс обличчя, втрата чутливості в якійсь частині тіла, випадання полів зору, порушення критики до свого стану, раптове психічний розлад, різке порушення координації. Симптоми визначаються місцем локалізації гематоми, випадає функція ураженої нервової тканини. Характерною особливістю внутрімозкових гематом є те, що вони навіть при малих розмірах викликають здавлення мозкової тканини. Тому для них існує своя класифікація щодо розмірів (мала гематома - до 20 мл, середня - 20-50 мл, велика - більше 50 мл). Крім вогнищевих симптомів розвиваються ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску і дислокації мозку (зміщення структур). Зсув мозку вниз призводить до вклинення мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір, здавлення довгастого мозку. Клінічно це проявляється нистагмом (мимовільні дрожательную руху очних яблук), двоїнням і косоокістю, а потім плаваючими рухами очних яблук, утрудненням ковтання, порушенням ритму дихання та серцевої діяльності. Якщо кров проривається в шлуночки мозку, то стан різко погіршується. Підвищується температура тіла до фебрильних цифр (38-40 ° С), свідомість пригнічується до коми. Виникає горметонія - періодичне судорожне скорочення м'язів. Крововилив в шлуночки мозку часто призводить до смерті хворого. Діагностика Діагностика гематом головного мозку грунтується на даних анамнезу захворювання, клінічних симптомах (особливу роль відіграє наявність світлого проміжку, після якого розвивається прогресуюче погіршення стану) і даних додаткових методів дослідження: ехоенцефалографії, комп'ютерної томографії (КТ), магнітно-резонансної томографії (МРТ). Ехоенцефалографія (ехоенцефалоскопія) за допомогою ультразвуку дозволяє виявити зміщення серединних структур мозку при наявності будь-якого різновиду гематом. КТ і МРТ дозволяють визначити вид гематоми, її локалізацію, обсяг. Ці дані стають основоположними для визначення тактики лікування. Лікування гематоми головного мозку Лікування гематом головного мозку може бути консервативним і оперативним. Консервативному лікуванню підлягають гематоми малого розміру за умови відсутності здавлення мозкової тканини і відсутності прогресування розмірів гематоми, тобто коли немає ознак наростання внутрішньочерепного тиску і дислокації стовбура мозку. Такі хворі підлягають найсуворішому медичному спостереженню. Спочатку застосовують лікарські препарати, що зупиняють кровотечу з пошкодженої судини (гемостатики), а дещо пізніше сприяють розсмоктуванню гематоми. Показані сечогінні (Диакарб, Лазикс), що викликають зниження внутрішньочерепного тиску. При необхідності проводять профілактику тромбоемболії і корекцію артеріального тиску. При появі ознак погіршення стану, наростання внутрішньочерепного тиску, погіршенні свідомості хворого тактика ведення переглядається у бік хірургічного втручання. Хірургічне лікування показано хворим із середніми та великими гематомами, ознаками здавлення мозкової тканини. У більшості випадків нейрохірургічні операції проводяться в ургентному (якнайшвидшому, негайне) порядку, щоб встигнути врятувати життя хворому і вивести його з патологічного стану з мінімальними наслідками. Види хірургічних втручань: транскраніальне видалення (за допомогою трепанації черепа); ендоскопічне видалення гематоми. В ургентних умовах частіше проводиться трепанація черепа. Вона може бути кістково-пластичної (коли шматочок кістки залишають сполученим з м'якими тканинами і після закінчення операції укладають на місце) та резекційною (коли частина кістки черепа віддаляється безповоротно; в цьому випадку залишається дефект, який може зажадати пластики надалі). Після розтину порожнини черепа гематому видаляють (відсмоктують), проводять ревізію рани, знаходять судину, що кровоточить і коагулюють його. Причому, при видаленні епідуральної гематоми цілісність твердої мозкової оболонки не порушують, що зменшує ризик післяопераційних інфекційних ускладнень. Після видалення згустків крові використовують перекис водню, гемостатичну губку, щоб напевно зупинити кровотечу. У рані залишають дренаж. Ендоскопічне видалення гематоми проводиться через невелике фрезевое отвір у черепі. Для проведення таких операцій потрібне спеціальне оснащення. Такі операції відрізняються меншою травматичністю і більш швидким одужанням в порівнянні із звичайною трепанаційної методикою. Проте їх проведення не завжди можливо, адже через невеликий отвір важко провести ревізію рани, видалити всі згустки і тим більше виявити джерело кровотечі. Тактика проведення оперативного лікування визначається в кожному випадку індивідуально. Ефективність оперативного лікування багато в чому залежить від термінів проведення хірургічного втручання. Наявність тривалого здавлення тканини мозку і його дислокації значно погіршує прогноз, тому що в таких випадках видалення гематоми не приводить до повного расправлению тканини мозку, що зазнала здавлення. Іноді в уражених областях розвиваються вторинні ішемічні зміни, які незворотні. Тому є пряма залежність між результатами лікування та термінами проведення операцій. Іноді після оперативного лікування виникає рецидив гематоми і тоді доводиться проводити повторне оперативне втручання. Після успішного проведення оперативного лікування хворому проводиться антибіотикотерапія, відновлює медикаментозна терапія, спрямована на поліпшення метаболізму мозкової тканини, відновлення втрачених функцій. Зазвичай для цього достатньо 3-4-х тижнів. При грамотному і своєчасно проведеному лікуванні можливе повне відновлення всіх порушених функцій і одужання без наслідків. В іншому випадку людина може втратити працездатність і стати інвалідом.