медикаментозне лікування синдрому роздратованого кишечника

 За матеріалами дисертації опубліковані 11 наукових статей, з них 4 - у журналах, що рецензуються ВАК РФ; розроблена 1 нова медична технологія «Курортне лікування хворих синдромом подразненого кишечника», зареєстрована в Росздоровнагляді (Дозвіл ФС №2010 / 214 від 09.06.2010 р (П'ятигорськ, 2010). Впровадження в практику. Результати проведених досліджень впроваджені в практику роботи гастроентерологічних відділень Ессентукской , П'ятигорської і Желєзноводську клінік ФГБУ «П'ятигорський державний науково-дослідний інститут курортології Федерального медико-біологічного агентства», санаторіїв «Гарячий ключ», «Руно» П'ятигорського курорту, санаторіїв «Юність», «Металург», «Воронеж», «Перлина Кавказу» , «Ім. М. І. Калініна» Ессентукского курорту, Ессентукского військового санаторію. Обсяг і структура дисертаційної роботи. Дисертація викладена на 147 сторінках, складається з вступу, 5 розділів, обговорення результатів, висновків, списку літератури, що містить 208 джерела (140 вітчизняних і 68 іноземних), 5 додатків, ілюстрована 16 таблицями і 10 малюнками. МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ У відповідності з метою і завданнями роботи предметом наших спостережень були хворі з синдромом подразненого кишечника, що пройшли лікування в умовах гастроентерологічного відділення філії Ессентукская клініка Федерального державної бюджетної установи « П'ятигорський державний науково-дослідний інститут курортології Федерального медико-біологічного агентства ». Всі хворі надходили з клінік Ростовського державного медичного університету та Ставропольської державної медичної академії згідно наукових договорів з верифікованим діагнозом. Після прибуття на курорт вони лікувалися протягом 21-24 днів з використанням природних лікувальних факторів ессентукского курорту в поєднанні з фармакотерапії. Всього спостерігалося 100 пацієнтів з СРК, у 50% з них були оцінені віддалені результати курортного лікування при повторному надходженні їх на лікування в клініку. Методика обстеження З метою оцінки вираженості больового синдрому всім хворим було проведено тестування за візуальною аналоговою шкалою. Дослідження по ВАШ для визначення суб'єктивного відчуття інтенсивності болю включало в себе оцінку її вираженості від 1 до 5 балів, де «5» - це найбільш інтенсивний біль і «1» - відсутність болю. На відрізку прямої довжиною 10 см пацієнт відзначав інтенсивність болю: початок лінії зліва відповідало її відсутності, кінець відрізка праворуч - нестерпного болю. Оцінка психосоматичного статусу була проведена шляхом медико-психологічного тестування, при цьому були використані загальноприйняті методики: Опитувальник спеціальний гастроентерологічний GSRS (норма - 1,4 ± 0,4 бала), Госпітальна шкала тривоги і депресії HADS (норма - 4,3 ± 1, 4 бали). C метою оцінки стану вегетативної нервової системи нами були використані «Опитувальник для виявлення ознак вегетативних змін» (сума балів вище 15 говорить про наявність вегетативної дисфункції) і «Схема дослідження для виявлення ознак вегетативних порушень» (сума балів вище 25 говорить про наявність вегетативної дисфункції) , розроблені А. М. Вейном (1998). Стан напруги і рівня адаптації організму була оцінена методом кардіоінтервалографії, при цьому були використані наступні показники: мода (норма 0,88 ± 0,02 сек., Амплітуда моди (норма - 32,4 ± 1,02%), індекс напруги адаптаційних процесів (норма - 106,4 ± 6,8 од.). Враховуючи, що серотонін відіграє важливу роль у регуляції моторики і секреції в шлунково-кишковому тракті було проведено дослідження концентрації серотоніну в сироватці крові методом імуноферментного аналізу, за нормальні значення прийнята величина 226, 4 ± 11,6 нг / мл. На початку і наприкінці курсу курортного лікування було проведено рентгенологічне дослідження кишечника з пасажем барію по товстій кишці. Вивчення ЯЖ проводилося з використанням найбільш поширеного в Росії опитувальника MOS SF 36 - Iterm Short-Form Health Surwey. Методика лікування Лікування проводилося на основі інформованої добровільної згоди хворого згідно з п. 4.6.1. Наказу №163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації. Для вирішення питання про застосування найбільш ефективних лікувальних факторів були проведені дослідження 2 лікувальних комплексів: 1 ЛК (50 чоловік; контрольна група) - хворі на тлі санаторно-курортного режиму, лікувального харчування (по дієті №5), лікувальної фізкультури, терренкура отримували питну вуглекислу хлоридно-гідрокарбонатні натрієві мінеральну воду джерела Єсентуки №4 середньої мінералізації по 3 мл на кг маси тіла (при запорах - холодну (температурою 20-250), при інших видах СРК - теплу (температурою 30-350); вуглекислі мінеральні ванни, температурою 36 градусів, експозицією 15 хвилин, на курс №10 процедур через день; грязьові аплікації температурою 39-40 градусів на трусіковую зону, №8 на курс лікування в чергуванні з ваннами; мікроклізми з відвару трав, №10 на курс лікування щоденно; 2 ЛК ( 50 осіб; основна група) - хворі додатково отримували адаптол по 500 мг 3 рази на день протягом 3 тижнів. Облік віддалених результатів санаторно-курортного лікування. Вивчення віддалених результатів санаторно-курортного лікування хворих c синдромом подразненого кишечника проводилося через 10-12 місяців при повторному надходженні в клініку. При цьому отримані результати досліджень зіставлялися з такими при первинному вступі, що дозволяло достовірно оцінити ефективність розробленого нами лікувального комплексу при СРК. Критерії оцінки ефективності лікування. Оцінка ефективності відновного лікування хворих з синдромом подразненого кишечника проводилася комплексно з урахуванням всіх клініко-функціональних і психоемоційних показників. Однак згідно Римським критеріям оцінку ефективності програми лікування в цілому і дії окремих лікувальних факторів повинен давати сам хворий, що страждає СРК, тому в нашому дослідженні ми спиралися, в основному, на динаміку показників якості життя і даних психологічного тестування. «Значне поліпшення» означало поліпшення показників якості життя, повне зникнення всіх суб'єктивних і об'єктивних ознак, поліпшення психоемоційного стану та морфо-функціонального стану товстого кишечника; «Поліпшення» - сприятливу динаміку більшості зазначених показників; «Без змін» - відсутність достовірних позитивних зрушень провідних показників патологічного процесу. Статистична обробка матеріалу. Отримані в результаті досліджень дані статистично оброблялися на персональному комп'ютері із застосуванням пакету програм «STAT LAND». Використовувалися різні методи параметричної та непараметричної статистики: кореляційний аналіз, критерії Фішера, Стьюдента, Пірсона, хі-квадрат. Визначалися середні величини варіаційного ряду (середня арифметична, середнє квадратичне відхилення). Достовірність відмінностей результатів досліджень (р) визначалася обчисленням критерію Стьюдента-Фішера (t). Різниця між середніми величинами вважалося статистично достовірним при значенні р <0,05. отримані результати у дослідження були включені хворі працездатного віку (від 18 до 60 років), з них 56% склали жінки і 44% - чоловіки. психоемоційні перевантаження на роботі і в побуті відзначали 75% хворих. срк із запорами виявлено у 34 осіб, з діареєю - у 22, з болями і метеоризмом - у 28, змішана форма - у 16% спостережуваних. тривалість захворювання у 44% хворих склала 6-10 років, у 36% - від 1 до 5 років, а у 20% пацієнтів тривалість хвороби була більше 10 років. проведений кореляційний аналіз виявив пряму залежність тривалості захворювання від психоемоційних перевантажень (r=0,71; р <0,001) і тривалістю захворювання (r=0,61; р <0,001). у клінічній картині у 86% пацієнтів спостерігалася абдомінальний біль. інтенсивність болю по ваш у спостережуваних нами хворих з синдромом подразненого кишечника склала 3,9 ± 1,4 бали. всім пацієнтам було проведено тестування за шкалою gsrs. абдомінальний біль виявлена ??в 86% випадків. рефлюкс-синдром у вигляді печії, відрижки з кислим або гірким присмаком, нудоти відзначений у 87% хворих. діарейнимсиндром (почастішання стільця, неоформлений стілець, бажання негайно сходити в туалет) спостерігався у 22% пацієнтів. обстіпаціонний синдром (запори, жорсткий стілець, відчуття неповного випорожнення кишечника) реєструвався у 34 хворих. диспепсичний синдром (бурчання в животі, відчуття розпирання, переповнення в животі, відрижка повітрям, метеоризм) спостерігалися в 98% випадків. в цілому, первинне тестування по gsrs показало, що найбільш високі показники, що свідчать про порушення яж цих хворих, реєструвалися за шкалами абдомінальний біль і обстіпаціонний синдром. характерно, що в нічний час всі зазначені вище симптоми були відсутні у всіх пацієнтів. за даними психологічного тестування субклинически виражена тривога / депресія виявлені у 57,5% хворих, клінічно виражена - у 27,5%. при тестуванні з а. м. вейну вегетативна дисфункція виявлена ??у 85% хворих: соціальна напруженість у 70% пацієнтів і нейрогенная напруженість - у 61,3%. значення показників тривога / депресія по госпітальної шкалою hads демонстрували тісний зв'язок з вираженістю больового синдрому (r=0,67, р <0,001) і даними оцінки болю за ваш (r=0,69; р <0,001), що узгоджується з даними інших дослідників про взаємозв'язок хронічного болю і депресії. показники обстіпаціонного синдрому за шкалою gsrs знаходилися в значущих позитивних кореляції з виразністю тривоги / депресії (r=0,64; р <0,001), а у пацієнтів з діарейним синдромом були значно більш виражені соціальна напруженість (r=0,71; р <0,001 ) і нейрогенная напруженість (r=0,68; р <0,001), що також підтверджує думку інших вчених, що займаються срк. за даними кіг про посилення симпатичного впливу свідчило зниження показника мо у 77,5% пацієнтів. збільшення параметрів амо у 70% пацієнтів також показує зростання тонусу симпатичної системи, посилення централізації регуляторних процесів. напруга адаптаційних процесів по ін спостерігалося у 67,5% хворих. посилення симпатичного відділу внс свідчить про напруження енергетичних та метаболічних ресурсів організму при будь-яких видах стресогенних впливів. проведення кореляційного аналізу по спирмену дозволило виявити такі кореляції. оцінка за шкалою тривога / депресія за опитувальником hads позитивно корелювала з показником амо (r=0,52; р <0,001) і ін (r=0,54; р <0,001), що дозволяє зробити висновок про те, що в осіб з високими оцінками тривоги / депресії спостерігалося посилення централізації регуляторних процесів. зниження показників мо знаходилося у зворотному зв'язку з параметрами вд по а. м. вейну (r=-0,54; р <0,001), що ще більше підкреслює виразність порушень адаптаційних процесів у хворих з срк. у патогенезі вісцеральної гіперчутливості провідну роль відводять нейромедіатора, зокрема, серотоніну, який через активацію 5-нт3-рецепторів, які локалізуються на первинних аферентних нейронах, викликає появу периферичних висхідних сенсорних імпульсів. з 60 хворих з срк у 44 (73,3%) було виявлено зниження рівня серотоніну в сироватці крові - 142,2 ± 14,2 нг / мл при нормі 226,4 ± 11,6 нг / мл (р <0,01 ). при проведенні кореляційного аналізу виявлено чітку зворотний зв'язок між зниженням рівня серотоніну крові і виразністю больового синдрому (r=-0,65; р <0,001) і психоемоційних порушень за даними психологічного тестування (r=-0,74; р <0,001), що збігається з даними інших науковців. a. wilson (2004) доведено, що при зниженні серотоніну підвищується чутливість больовий системи організму, тобто навіть найслабше роздратування відгукується сильним болем. нами також виявлена ??висока зворотній кореляційний зв'язок між даними показниками: чим нижчим був рівень серотоніну, тим вище були показники болю за ваш (r=-0,72; р <0,001). рентгенологічне дослідження кишечника з пасажем барію по товстій кишці виявило наступне: у 12% хворих констатована долихосигма, у 16% - низьке розташування поперечно-ободової кишки. характерна картина гаустрального малюнка була порушена у всіх пацієнтів - гаустри мали неправильний, асиметричний малюнок. час пасажу контрастної маси було прискореним (менше 18 годин) у 32 хворих, уповільненим - у 46, нормальним - у 22 пацієнтів. при цьому у хворих з гипомоторной дискінезією з гіпертонусом товстої кишки спостерігалися більш виражені больовий синдром (r=0,58, р <0,001), диспепсичні порушення (r=0,61; р <0,001), тривога / депресія (r=0, 74; р <0,001), що свідчить про те, що у хворих з запорами частіше спостерігаються болі і депресія. при гіпермоторнойдискінезії з гіпертонусом товстої кишки (т. е. переважно при діарейної формі) у пацієнтів більш виражені були вегетативні дисфункції (r=0,63; р <0,001). простежувалася чітка взаємозв'язок і між рентгенологічними показниками і рівнем серотоніну в сироватці крові: у пацієнтів з гипомоторной дискінезією рівень серотоніну був нижче (r=0,53; р <0,001), що ще раз підтверджує роль серотоніну в регуляції перистальтики шкт. проведене психологічне тестування виявило зниження показників яж: сумарне вимір фізичного здоров'я (pcs) склало 41,3 ± 5,1 бала при нормі 51,2 ± 4,2 бала (р <0,01); сумарне вимірювання показників психологічного здоров'я (мcs) дорівнювало 34,6 ± 4,8 бала при нормі 44,9 ± 4,3 бала (р <0,01). найгірші параметри на тлі вираженої клінічної симптоматики, що свідчать про низький рівень яж, були зафіксовані за шкалами загального здоров'я, життєздатності, соціального та рольового емоційного функціонування, психічного здоров'я, - тобто визначальним психологічний компонент здоров'я цих пацієнтів. при застосуванні множинного кореляційного аналізу була виявлена ??зворотна залежність якості життя від ступеня вираженості больового синдрому (r=-0,74; р <0,001), диспепсичних явищ (r=-0,75; р <0,001). виявлено також такі кореляції: між показниками за шкалою hads і яж по sf-36 виявлено чітку зворотний зв'язок, тобто, чим більше були виражені тривога / депресія у хворих з срк, тим нижче була якість їх життя (r=-0,74; р <0,001). це підтверджується кореляцією між показниками яж і даними gsrs-шкали - чим більше були виражені клінічні симптоми патологічного процесу у хворих з срк, тим нижче була якість їх життя (r=-0,74; р <0,001). також була виявлена ??висока кореляція між показниками яж і рівнем серотоніну (r=0,71; р <0,001), тобто чим нижче були показники яж, особливо психологічного здоров'я, тим нижче був рівень серотоніну, що підтверджує думку дослідників, які вважають серотонін « гормоном щастя ».