ТЕЛА клініка діагностика лікування

          Тромбо Емболія легеневої артерії (ТЕЛА) - гостра, часткова або повна оклюзія тромбом (емболом) стовбура або гілок легеневої артерії, з наступним припиненням кровотоку в сегменті легеневої тканини. Актуальність проблеми ранньої діагностики та лікування ТЕЛА визначається практично 33% частотою присутності цієї патології в структурі причин раптової серцевої смерті (РСС). У країнах Запала частота народження ТЕЛА становить 1,0-0,5% на 1000 населення в рік. Щорічно в США, за даними різних авторів, вмирає 50 000-100 000 пацієнтів, що становить 10-20% від загальної кількості хворих переносять ТЕЛА. У Франції щорічно реєструється понад 100 000 випадків ТЕЛА, в Англії - 65 000 госпіталізованих пацієнтів, в Італії - 60 000 випадків ТЕЛА. Патологоанатоми виявляють ТЕЛА в 4-33% випадків розтинів, а у хворих старшого віку - до 60%, при цьому прижиттєва діагностика в кращому випадку не перевищує 60%. За даними патологоанатомічних досліджень, навіть у хворих з масивною ісубмассівной ТЕЛА прижиттєвий діагноз встановлюється лише в 30% випадків, тому значна кількість пацієнтів помирають у перші години розвитку патології, не отримуючи адекватного лікування. Летальність при невилікуваної ТЕЛА перевищує 30%, а за даними деяких авторів досягає 40%, в той же час, за життя поставлений діагноз і своєчасно розпочата адекватна терапія знижують летальність у лікованих хворих до 2-8%. Інша складова актуальності обговорюваної проблеми - соціальний фактор: стійка і рання інвалідизація більшості хворих з ТЕЛА працездатного віку, що супроводжується значними економічними витратами. . В даний час досягнуті значні успіхи в діагностиці та лікуванні цієї патології, що значною мірою пов'язано з впровадженням в клінічну практику ангіопульмонографіі, спіральної комп'ютерної томографії, радіоізотопних та ультразвукових методів діагностики, консервативних (артіфіціальной тромболізис) і ендоваскулярних методів лікування (гідролайзер, ангіоджет, роторна дезобструкція -методика Amplatz "a), а також методів профілактики масивної ТЕЛА і гострих венозних тромбофлебитов. Тим не менш, не дивлячись на більш ніж 20-річний досвід впровадження в клінічну практику високоінформативних радіонуклеідная і ангіографічних методів діагностики, які є долею обмеженої кількості спеціалізованих медичних установ, що зберігається висока частота ТЕЛА визначає актуальність ранньої діагностики цього грізного ускладнення всіх розділів клінічної медицини за даними анамнезу, клінічних проявів і рутинних методів обстеження (ЕКГ, рентгенографія легенів). Нд вище викладене визначило мету даного дослідження. Мета наукового дослідження: виявити можливості неінвазивної діагностики на ранньому етапі розвитку ТЕЛА і визначити е роль в оптимізації лікування і поліпшення прогнозу. Для досягнення поставленої мети були сформульовані завдання дослідження. Завдання дослідження: • виявити частоту, не діагностованої ТЕЛА, що явилася безпосередньою причиною летального результату за даними ретроспективного аналізу патологоанатомічних протоколів розтину; • виявити діагностичну цінність (у балах) факторів ризику, клінічних симптомів, змін ЕКГ і рентгенографії за даними історій хвороб померлих пацієнтів і оцінити діагностичну значимість суми балів даних клініко-лабораторних методів обстеження хворих з ТЕЛА; • порівняти діагностичну значимість суми балів з інвазивними методами (зондування правих відділів серця і ангіопульмонографія) діагностики ТЕЛА в клінічній практиці; • вивчити показання до призначення тромболітичної терапії за даними неінвазивних та інвазивних методів обстеження у хворих з ТЕЛА; • вивчити залежність найближчих результатів ТЕЛА від лікувально-діагностичної тактики та наявності супутніх серцево-легеневих захворювань; • на підставі отриманих результатів розробити діагностичний алгоритм неінвазивної діагностики і тактики лікування ТЕЛА. Основною робочою гіпотезою дисертаційного дослідження є положення про те, що специфічні інвазивні методи діагностики ТЕЛА доступні обмеженій кількості медичних закладів та їх застосування лімітовано денними годинами. Недооцінка неінвазивних методів обстеження та клінічних ознак супроводжується високим відсотком недіагностірованія цього ускладнення (30% і більше) і високою летальністю серед нелікованих хворих (до 40%). Своєчасна діагностика на підставі тільки даних, отриманих при оцінці факторів ризику, клінічних ознак, даних лабораторного аналізу крові, ЕКГ, рентгенографії в більшості випадків дозволяє призначити адекватну терапію зі зниженням летальності до 10%. Ендоваскулярна фрагментація тромбоембола, в поєднанні з артіфіціальним тромболізису, сприяє більш ефективному відновленню кровотоку в системі легеневої артерії і покращує прогноз при лікуванні ТЕЛА. Для вирішення поставлених завдань в програму дослідження були включені: ретроспективний аналіз архівних історій хвороб померлих хворих, клініко-лабораторне, ЕКГ і рентгенографічне дослідження хворих з діагностованою ТЕЛА, катетеризація правих відділів серця з моніторуванням параметрів центральної гемодинаміки і ангіопульмонографія у хворих з ТЕЛА. Наукова новизна роботи 1. Створено новий алгоритм діагностики ТЕЛА з урахуванням всіх можливих клінічних і неінвазивних інструментальних методів дослідження, доступних для використання в умовах загального терапевтичного стаціонару. 2. Даний алгоритм дозволяє будь-якому лікарю поставити правильний діагноз у 90% випадків на підставі факторів ризику, клінічних ознак, даних коагулограми, ЕКГ і рентгенографії легень при досягненні суми балів 50 і вище. 3. Вперше запропонована методика ендоваскулярної фрагментації (дезобструкціі) тромбоемболії за допомогою зонда Сван-Ганза в поєднанні з артіфіціальним тромболізису при лікуванні ТЕЛА. Практична значимість роботи 1. Розроблений бальний алгоритм діагностики ТЕЛА дозволяє в 90% підтвердити діагноз без застосування інвазивних і дорогих методів діагностики (ангіопульмонографія, ізотопна сцинтиграфія, спіральна контрастна комп'ютерна томографія). 2. Для контролю адекватності проведеної терапії показано инвазивное моніторування параметрів гемодинаміки правих відділів серця. 3. Для досягнення найбільш раннього терапевтичного ефекту в лікуванні ТЕЛА показана ендоваскулярна фрагментація (дезобструкція) тромбоемболії за допомогою зонда Сван-Ганза в поєднанні з артіфіціальним тромболізису (за наявності ЕОП). Положення, що виносяться на захист: 1. За даними патологоанатомічних протоколів, за життя ТЕЛА не діагностується і виявляється як анатомічна знахідка в 46% випадків. 2. Запропонований алгоритм-діагностики без використання інвазивних методів на підставі суми балів (фактори ризику, клінічних ознак, даних коагулограми крові (ПДФ), ЕКГ і рентгенографії) дорівнює або перевищує 50 балів, дозволяє ставити діагноз за життя хворого в 90% випадків. 3. Зондування правих відділів серця з метою моніторування параметрів центральної, гемодинаміки дозволяє контролювати ефективність проведеного лікування. 4. У ряді випадків, при масивної тромбоемболії, підтвердженої термінової ангіопульмонографія, можливе проведення фрагментації тромбоембола зондом Сван-Ганза, що дозволяє більш ефективно проводити тромболізис і відновлення легеневого кровотоку в найближчу добу від початку лікування. 5. Комбінована своєчасна терапія тромболітиками, антикоагулянтами та ендоваскулярної дезобструкціей знижує летальність при лікуванні ТЕЛА до 9,1%. Основні положення і результати дисертаційного дослідження опубліковані в 7 статтях і повідомлені на науково-практичних конференціях молодих вчених і ювілейній конференції ФППО ММА ім. І. М. Сеченова. Робота виконана у відділенні терапевтичної реанімації та терапевтичних відділеннях 33 ДКБ ім професора А. А. Остроумова, яка є клінічною базою кафедри «Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб» ФППО ММА ім І. М. Сеченова. Виконання даної роботи було б неможливо без активної участі співробітників лікарні, яким я приношу свою подяку: • головному лікарю 33 ДКБ ім. професора А. А. Остроумова, доктору медичних наук, професору С. В. Колобову за надану можливість проведення досліджень, що обговорюються в роботі; • всім співробітникам відділення терапевтичної реанімації та кардіології; • співробітникам кафедри «Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб» ФППО ММА ім І. М. Сеченова, керованої доктором медичних наук, професором Шиловим AM за допомогу і керівництво в проведенні дослідження та оформлення роботи.