хірургічне лікування шийки матки

          До числа незмінно актуальних проблем практичної гінекології відносяться різні захворювання шийки матки (ектопія шийки матки, цервіцит, рубцева деформація шийки матки, ендометріоз шийки матки, рак шийки матки та ін.). Кожна п'ята жінка репродуктивного віку страждає патологією шийки матки. Згідно з останніми даними ця патологія зустрічається у 25-40% жінок репродуктивного віку, в тому числі і у родили. (Прилепська В. Н., Голубенко А. Е., 2004р). Аналіз результатів ефективності лікування патології шийки матки показав, що найбільш ефективними методами є хірургічні (7598% повного ефекту лікування). (Каухова Е. Н., Лугунева А. Ю., Панкова О. Ю :, 2004р). Існують різні хірургічні методики лікування захворювань шийки матки: Хірургічна корекція шийки матки включає в себе У відновлювальні операції (Еммета, Єльцова-Стрєлкова, модификационная операція з Штурдорфу), а також ампутація шийки матки. Відновлювальні операції використовуються при вираженій деформації шийки матки, обумовленої розривами, що сприяють грубому рубцюванню. Пропоновані операції відновлюють форму шийки матки, перешкоджають розвитку ектропіону, имплантационного ендометріозу та інших захворювань. Ускладненнями даного виду лікування є велика травматизація шийки матки, кровотеча, тривалість загоєння рани, стеноз цервікального каналу. (Назимова Є. М., 2005р). Електрокоагуляція і електроконізація шийки матки проводяться під впливом струму силою 0,1-0,2 А на протязі 10-12 сек, що призводить до термічного зміни тканин. Диатермокоагуляция являє собою припікання шийки матки, а діатермоконізація - конусовидное видалення ділянки тканини шийки матки електроножем з вершиною в цервікальному каналі. Ступінь ефективності даного методу лікування становить 75-94%. Переваги цього методу полягають в його доступності та широкому поширенні за рахунок відносно невисокій вартості обладнання, а також у простоті виконання операцій. Слід зазначити можливість відновлення шийки матки за наявної деформації. Особливе значення має можливість отримання матеріалу для подальшого гістологічного дослідження. (Ульянова І. Л., Ішпахтін Ю. І., Ішпахтін Г. І., Одинцова Є. І., 2003р). Однак даний метод має ряд важких ускладнень, які складають 7,5-40%: важко регулювати глибину коагуляції тканин ендоцервіксу, так як в результаті утворюється коагуляційний некроз, який не дозволяє бачити на яку глибину поширюється енергія електричного впливу. У підсумку це може призвести до глибоких змін, що поширюється по ходу кровоносних і лімфатичних судин, що в подальшому призводить до утворення рубців шийки матки. До ускладнень електроконізації і електрокоагуляції слід віднести необхідність знеболювання і тривале загоєння рани. Також спостерігаються такі ускладнення як післяопераційні кровотечі, стриктури, атрезія каналу шийки матки, альгодисменорея, больовий посткоагуляціонний синдром, дискератози, імплантаційний ендометріоз, загострення запальних захворювань придатків матки. Відбувається утворення екстравазатов, телеангіоектазій, субепітеліальних гематом, які складають синдром коагульованої шийки матки. Також може спостерігатися порушення репродуктивної функції - безпліддя - на тлі порушення шийкового фактору за рахунок зміни анатомофункціональной цілісності шийки матки; порушення менструального циклу, що в свою чергу може призвести до мимовільних викиднів; передчасних пологів; дістоціі шийки матки в пологах. (Костава М. Н., Прилепська В. Н., 2005р). - Криодеструкция проводиться шляхом впливу рідкими газами (рідкий азот - -196 С, закис азоту - -89 С, СО - -78 С) на уражену ділянку шийки матки, що призводить до кристалізації позаклітинної і внутрішньоклітинної рідини і, в підсумку, до руйнування клітинних структур. Ефективність даного методу складає 88-96,2%. (Волошина Н. Н., Луценко Н. С., Пилипенко Е. В., 2005р). Переваги кріодеструкції полягають в наступному: безболісне руйнування патологічних вогнищ, кріоемболізація дрібних кровоносних і лімфатичних судин, збереження фізіологічної функції органу, відсутність деформації шийки матки. Даний метод не вимагає анестезії і його проведення можливе в амбулаторних умовах. Недоліком кріодеструкції шийки матки є неможливість провести морфологічну оцінку ураженого вогнища. До ускладнень цього методу можна віднести синдром коагульованої шийки матки, освіта дискератоз, лейкоплакій, що в загальному становить розвиток ускладнень в 7,1-20% випадків. (Волошина Н., Петрова О., Шатовська Ю., Кузнєцова Т., 2004р). При радіоконізаціі чинним агентом є радіохвилі. Високочастотна енергія підвищує всередині клітини утворення молекулярної енергії і, фактично, «випаровує» клітку, при цьому сусідні клітини залишаються пошкодженими. Ефективність радіоконізаціі при патології шийки матки становить 97,7%. Цей метод найбільш ефективний при лікуванні різної патології шийки матки, і особливо у родили жінок. (Сєров В. Н., Прилепська В. Н., Радзинський В. Є., 2002р). При використанні радіохвиль також досить важко визначити глибину впливу, що в свою чергу може викликати деякі ускладнення: післяопераційні кровотечі, больовий синдром, стриктури каналу шийки матки. Однак відсоток цих ускладнень буде значно нижче в порівнянні з іншими хірургічними методами лікування шийки матки і складе 5,8-12%. Лазерохірургія шийки матки проводиться вуглекислотним лазером невидимого інфрачервоного світла з використанням різних режимів, що призводить до випарювання тканин. Даний метод досить ефективний і становить 92-98% лікування. Перевагами лазероконізаціі шийки матки є відсутність необхідності в знеболюванні, кровотечі при цій маніпуляції вкрай рідкісні, загоєння поверхні рани, як правило, проходить без післяопераційних рубців. (Дмитриченко JI. M., Полтавець Н. В., 2006р). Недоліками цієї методики хірургічного лікування патології шийки матки є можлива недостатня глибина впливу, що призведе до неповної деструкції вогнища, а також посткоагуляціонний ендометріоз, що в загальному становить 7-11% ускладнень. (Москвін С. В., Буйлін В. А., 2006р). З причини того, що в даний час широко використовується хірургічне лікування різних патологій шийки матки, особливо у жінок репродуктивного віку, в сучасному акушерстві вагітних з віддаленими анатомо-функціональними і морфологічними наслідками хірургічного лікування шийки матки зустрічається досить часто, що робить цю проблему актуальною. Більшість авторів вважають наявність в анамнезі у пацієнтки проведеного хірургічного лікування шийки матки показанням до кесаревого розтину. У інших авторів - віддалені наслідки проведеного хірургічного лікування шийки матки (рубцеві деформації, пластичні операції і т. Д.) Є показанням до кесаревого розтину. Також показанням до проведення кесаревого розтину є і поєднані показання, що включають в себе можливі наслідки проведеного хірургічного лікування шийки матки в анамнезі у жінки (викидень, безпліддя, порушення менструального циклу, истмикоцервикальной недостатність та ін.). (Сєров В. Н., 2005р, Журавльов А. Ю., Занько С. Н., 2004р, Kyrgiou М., 2006р). Таким чином, наявність в анамнезі у вагітної жінки проведеного хірургічного лікування шийки матки і його можливі несприятливі наслідки для пологового акту складають великий відсоток їх включення в показання до кесаревого розтину (79%). (Каштальян М. М., Гладчук І. З., 2004р). Однак і самостійні пологи у вагітних, що мають в анамнезі хірургічне лікування шийки матки, також дають більший відсоток ускладнень (дистоция шийки матки, розрив шийки матки, наполеглива слабкість родової діяльності, передчасні пологи та ін.) - На 27% ускладнень більше, ніж за відсутності в анамнезі хірургічного лікування шийки матки. (Kyrgiou М., 2006р). Все це дозволяє вважати дану проблему актуальною в плані індивідуального підходу до раціонального розродження. У зв'язку з цим виникає необхідність розробки максимально ефективного, інформативного та економічно раціонального плану ведення пологів у пацієнток при наявному в анамнезі хірургічному лікуванні шийки матки. Враховуючи вище наведені факти, можна сформулювати основні цілі та завдання цієї роботи. Мета Метою даної роботи є розробка методики підготовки шийки матки до пологів у групи пацієнток з перенесеною хірургічної корекцією шийки матки в анамнезі та оптимізація способу їх розродження. Завдання: 1. Вивчити протягом гестаційного періоду, стан родових шляхів напередодні пологів у вагітних, які перенесли хірургічне лікування патології шийки матки в анамнезі. 2. Вивчити особливості перебігу пологів у породіль з досліджуваної патологією. 3. Провести порівняльний аналіз різних способів підготовки шийки матки до пологів і визначити найбільш ефективний. 4. Побудувати моделі вибору раціональної тактики підготовки шийки матки до пологів вагітних з хірургічної корекцією на основі математичного моделювання, що дозволяють підвищити ефективність проведеного лікування. 5. Обгрунтувати раціональні методи розродження пацієнток досліджуваної групи. Новизна досліджень: У дисертації отримані наступні результати, які характеризуються науковою новизною: 1. Спосіб підготовки шийки матки до пологів у вагітних після перенесеної в анамнезі хірургічної корекції, що є інтрацервікально введенням натуральних ламінарій і простагландинів групи Е2. 2. Класифікація ознак, що впливають на вибір тактики підготовки родових шляхів до пологів у пацієнток, які перенесли в анамнезі хірургічне лікування шийки матки. 3. Інтегрована процедура інтелектуальної підтримки прийняття рішень при виборі тактики підготовки родових шляхів у вагітних з досліджуваної патологією, благоприятствующая спонтанного і ефективному розвитку пологової діяльності, що дозволяє мінімізувати ризик розвитку ускладнень і забезпечує вибір раціональної фармакотерапії. 4. Моделі вибору способу підготовки шийки матки до пологів, дозволяють індивідуалізувати цей процес. Практична значимість Запроваджено метод інтелектуальної підтримки прийнятих рішень лікаря акушера-гінеколога при виборі тактики підготовки шийки матки до пологів у пацієнток, заснований на оцінці основних клінічних даних і дозволяє адекватно підвищити ефективність процесу «дозрівання» родових шляхів у кожної конкретної пацієнтки. Представлені результати верифікації розробленої моделі, які дозволяють використовувати її в клінічній практиці. Запропонований метод ефективного способу підготовки шийки матки дозволяє знизити ризик можливих ускладнень в пологах і зменшити відсоток оперативного абдомінальногорозродження. Розроблено тактика ведення гестаційного періоду та пологів у пацієнток, що мають в анамнезі хірургічне лікування шийки матки. З мінімальним ризиком для пацієнток, яка апробована і впроваджена у відділенні патології вагітності та пологовому відділенні ГУОЗ В ОКБ №1. Результати дослідження впроваджені в навчальний процес кафедри акушерства та гінекології №1 ГОУ ВПО «Воронезька державна медична академія ім. М. М. Бурденка »," і підтверджені відповідними актами. Апробація роботи. Основні положення дисертації були обговорені на конференції Природознавство і 1уманізм. Сучасний світ, природа і людина (Томськ, 2007), II регіональному форумі «Мати і дитя» (Сочі, 2008), V всеросійської Бурденковской студентської наукової конференції. (Воронеж, 2009), конференції Природознавство і гуманізм. Сучасний світ, природа і людина (Томськ, 2009), X науковому форумі «Мати і дитя» (Москва, 2009), науково-тематичних семінарах та засіданнях кафедри акушерства та гінекології №1 Воронезької державної медичної академії ім. М. М. Бурденка.